长文盘点 丨 半年已过 各地两票制进展如何

最近，对于集中出台的各省两票制方案，业界流传的新惯口是：“江苏最聪明，浙江最给力，上海最扶强，重庆最争议，福建最严苛，广东最严谨，甘肃最接地气，山西最严峻，贵州最中立，海南最宽松……”两票制在各省陆续出台，框架已经搭好，细则有待出炉!在2018年全国将全面实施两票制，留给企业的备考冲刺时间不多了。

截至2017年6月30日，已经有26个省份地区及直辖市出台了两票制相关的实施方案或相关文件。继江苏省出台两票制方案，6月30日，浙江、上海、内蒙古相继出台两票制实施方案。其中，上海自方案公布之日起即刻执行，江苏明确第二批竞价采购、议价采购、限价挂网采购药品自采购结果执行之日起同步执行，第一批已采购药品过渡期至2017年12月31日。浙江省则自2017年8月1日起实施，过渡期至2017年10月31日。

小编盘点了部分省市的两票制实施方案，一起来看看这半年里，两票制在各地的发展吧！

总体来看，浙江省两票制文件的重点在于：药品上市许可持有人委托代为销售药品的生产企业或流通企业(全国仅限1家)、生产企业之间产品经营权转让的受让方可视同生产企业；药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司调拨药品，或ERP系统与省药械采购平台对接的全资(控股)子公司之间调拨药品，可不视为一票，但最多允许开一次发票。

浙江自2016年上半年起开始在浙江省人民医院、浙江大学医学院附属第一医院等15家医疗机构开展“三流合一”试点，即全省统一的信息流、商流、资金流“三流合一”网上药品采购交易平台，6月1号上线运行。这一平台增加了结算功能，药品的信息流、商流、资金流都可清晰追踪，医疗机构向药企的回款效率大大提高，缩短了药企的资金周转期。

在回款状况良好、规范的情形下，浙江实行两票制本身就已经具备了一个好的基础。浙江两票制文件中也明确鼓励公立医疗机构通过省药械采购平台与药品生产企业直接结算药品货款。但浙江省内差异大，对两票制文件的最大需求在于，部分偏远地区药考虑到第三票需求。

两票制正式文件较征求意见稿增加了一条：药品流通企业之间在省内零差率调拨药品一次可不视为一票(限“两票制”执行之日起半年时间内)，其实是一种变相的三票。在这种情形下，江苏省给出了半年时间，在解决药品供应保障问题的同时，又能兼顾流通企业的产业利益，助其顺利转型，减少大型流通企业的损失。

两票制文件自印发之日开始执行，规定大型流通企业要率先将配送到公立医疗机构的药品达到“两票制”规定要求，其他流通企业在年底前逐步调整到位。陈昊表示，上海市经济发达，医疗机构之间差异较小，配送结构简单，能实现最后一公里的配送。而两票制传达出的信号则是要规范、扶持大型商业企业。

两票制文件表示，对因市场战略合作发生产权转移的产品，在产品相关证照审批未完成前允许过渡期增加一票，但应提供相关证明材料。

福建开展两票制也较早，从2009年就开始推行两票制政策。福建两票制的做法是，在公立医院药品采购中明确由生产企业直接投标，绕开中间环节，实行统一采购、统一定价、统一配送。明确配送费控制标准，减少流通环节，挤掉药价虚高水分，有效打击药品流通的底价包销、过票洗钱等行为，有效控制药品的虚高价格。

福建的两票制实施有三点经验，分别是遏制挂票、走票行为；提高药品配送集中度，降低配送费用；多方治理组合拳，遏制流通乱向。

福建医改监管部门在验证两票制时有以一个硬性逻辑，即通过第一票和第二票的差价来判断企业的执行情况是否合理，如果两票之间差价很大，则证明相关环节在执行过程当中进行了规避处理，监管部门知悉之后，会深入调查。

其二是把药品的配送集中起来，将福建全省划定为数个采购片区，配送片区和医保基金统筹，规定每个采购片区的配送企业不超过10个。通过这种做法，福建全省的配送企业从原来的200多家减少到62家，大幅提高了药品配送企业的集中度，有效控制了药品流通成本。

其三是由医保部门牵头，从医疗保障基金政策指定、医疗基金监督管理、医疗服务价格谈判、联合采购配送和结算等入手，辅以医保医师管理，控制其处方额度和量。同时，福建拟改变药品采购规则，从招标采购转变为联合限价阳光采购。

该省最大亮点在于按每个药品视为生产企业：药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业(集团)药品的全资或控股商业公司(每个药品，全国仅限1家商业公司，生物制品除外)视同生产企业。

以每个药品为单位，可以产生一家视同为生产企业的公司，某些厂家，把一些药品放代理给多个代理商，只要这些代理商的公司被厂家控股并且只销售这个厂家的品种，就可视同为生产企业。这等于是在海南把生产企业变为多个，有利于厂家的产品代理体系，同时也维护了代理商的利益。特别偏远的乡镇卫生院由市县卫生计生委(卫生局)报省卫生计生委备案，另行规定。

开了几个“先例”，亮点如下：

其一，因市场战略合作发生产权转移的产品，在产品相关证照审批未完成前允许过渡期增加一票。在实操层面，很多企业，特别是外企由于专利合作或授权、兼并收购等因素出现产权转移的品种，如果不例外“一票”，流通环节很难不被卡。

其二，可不执行两票制的品种扩宽，中药饮片、冷链品种、罕见病、特殊疾病等临床用量小的药品，还可由各医疗机构自行确定。

其三，针对药品回款老大难问题，探索由银行提供周转金的形式，实现药款30天支付。

其四，具备甘肃特色的“分级分阶段推进”：医改试点城市须按照本方案于2017年6月30日前制定实施细则，率先推行“两票制”，包括庆阳、白银以及酒泉；全省三级公立医院须于2017年10月1日起全面贯彻落实“两票制”；全省二级公立医疗机构须于新一轮药品集中采购中标结果执行起全面落实“两票制”，2018年底前落实到位。

结语

各地的两票制改革还在进行中，2018年国家将结合试点地区的经验进行适当调整，在全国范围内铺开。小编会继续关注两票制推进情况，随时为大家同步最新政策和动态。