股骨头坏死微创治疗——髓芯减压、打压植骨术！

首先和大家分享一个病例：

患者男性，30岁，7个月前左髋部出现疼痛，疼痛逐渐加重至影响休息，随后出现跛行，左髋关节活动重度受限。于当地医院行双髋MRI检查，诊断为“左侧股骨头缺血性坏死”，药物治疗，效果不佳。与2019年8月1日就诊于我院中医骨伤科并住院治疗。

其骨盆X光片显示左侧股骨头骨密度不均匀，可见多处囊变，股骨头外上方已略显扁平，即将塌陷。

核磁T1像显示坏死面积达到了股骨头的50%以上。

CT可见股骨头外侧柱大面积囊变，股骨头顶端隐约可见骨断裂带。

核磁T2像显示股骨头囊变及骨断裂带，伴有股骨头、颈骨髓高压。

这样的病例该如何治疗呢？如果选择保守治疗，其股骨头坏死面积较大，且大范围囊变及骨髓高压都预示进一步塌陷的风险极大，保守治疗能否保髋成功还是未知数。如果选择髋关节置换，可患者才30岁，股骨头外形也还基本完整，显然当下还不是其置换关节的最佳时机。

面对这样的股骨头坏死病例，治疗该何去何从？

股骨头髓芯减压、同种异体骨打压植骨

我们采取的是股骨头髓芯减压、同种异体骨打压植骨结合我院特色中药的治疗方案。

患者术后半年片子显示：股骨头外形完好，股骨头骨密度趋于均匀，疼痛消失，可正常行走，关节活动完全正常。

股骨头缺血性坏死是骨科致残率较高的疑难性疾病，虽然全髋关节置换被认为是经典、成熟、效果持久的手术方式，但它只适用于一小部分年龄较大的股骨头坏死晚期患者。微创手术保髋的治疗方法为广大的ARCOⅠ-Ⅱ期和塌陷小于2cm的ARCOⅢa期患打开了一扇“治疗之窗”，甚至也为不愿或不能接受关节置换的高龄患者提供了新的治疗方案。其治疗效果也得到了广泛的认可。

髓芯减压、打压植骨就是微创手术中较为常用的手术方式，我们用该方法治疗的股骨头坏死患者都取得了非常好的临床效果。

髓芯减压是指依据骨坏死部位、范围，选取1-3枚克氏针于大转子下方2cm处沿股骨颈钻入股骨头坏死病灶内，选取位置最好的一枚作为导针，采用8-10mm的环钻钻孔减压或采取小直径多孔道减压的方法；用逐渐扩张的铰刀刮除死骨，再用刮勺多方向搔刮去除残余坏死骨，达到彻底减压、死骨去除的目的。

打压植骨是指在髓芯减压的基础上清除病灶死骨，将自体骨、同种异体骨或人工骨颗粒打压植入病灶区，减压的骨髓通道再植入一枚自体骨条、同种异体腓骨条或人工骨条，就像为脆弱的股骨头增加了一条“主心骨”。骨条长度、直径要适宜，要尽量完全填充减压通道。

髓芯减压、打压植骨治疗股骨头坏死的优点

1、髓芯减压、打压植骨是经典的微创手术，患者髋部外侧仅有一处2cm左右的手术切口，术后恢复快，可早期行功能锻炼。

2、骨坏死发病机制一般被认为是骨内压升高导致的股骨头内血管的血管外压升高，血液供应被阻断。早期的髓芯减压治疗会降低股骨头内部的压力，从而减轻疼痛、恢复血液供应。

3、死骨清除彻底，植骨不易留死角，有效填充股骨头软骨下的骨缺损，修复轻度塌陷的股骨头外形，更利于诱导新骨生长及股骨头内部血供重建。

4、髓芯减压打压植骨手术过程中对髋关节囊无损伤，最大程度上保留了髋周血运，且降低了髋关节感染的风险，又很好的避免了因关节囊修复形成瘢痕、粘连而出现的髋关节功能障碍。

5、打压植骨后髓芯减压通道植入骨条，为股骨头增加一条“主心骨”，重建股骨头内部骨支撑。特别是针对坏死区域集中在股骨头外侧柱的坏死类型，通过植入骨条可以重建股骨头外侧柱，恢复其承重能力，更有效的防止股骨头塌陷。

6、同种异体腓骨段植入减压通道后大大缩短了骨髓通道愈合时间，为预防股骨颈骨折的发生起到重要作用。

髓芯减压、打压植骨疗效虽好，但它并不适用于所有的股骨头坏死类型。

我们一般认为股骨头外形完好的ARCOⅠ-Ⅱ期和塌陷小于2cm的ARCOⅢa期股骨头坏死适用于髓芯减压、打压植骨。特别是对于因骨髓高压引起的剧烈疼痛、活动受限的患者，髓芯减压、打压植骨可以起到立杆见影的治疗效果。

针对坏死面积小于15%且坏死区域集中于非负重区的ARCOⅠa期股骨头坏死患者，以及其他不愿接受该微创手术的患者我们可以选择保守治疗或介入治疗等方案。

对于股骨头塌陷较重、股骨头关节面破坏明显的ARCOⅣ期股骨头坏死，我们首选的治疗方案是髋关节置换，对于暂时不适宜行关节置换手术的患者，可以通过中医药治疗、各项理疗等保守治疗方法来改善其症状、提高生活质量、推迟其置换时间，甚至可以通过保守治疗免于置换。