超声心动图十大基本功5.6：如何解读超声报告？病例解析二

本 期 导 读 ：

心诚学院由华医心诚医生集团开办，并设立“才俊讲堂”栏目，邀请行业心血管青年才俊讲授相关课程。

本期继续分享华医心诚医生集团专家孔令秋“十大基本功”系列课程第五讲《临床医生如何解读超声心动图报告》的第六节《如何解读超声报告？—— 病例解析（二）》。

华医心诚医生集团专家孔令秋：如何解读超声报告？—— 病例解析（二）

本节课同步字幕：

❖ 肺动脉压力测量

三尖瓣返流法

分流法

❖ 肺动脉高压（PH）报告解读思路

1. 超声心动图是诊断PH不可或缺的重要方法，但不能代替其他影像学检查，也不能代替体格检查和实验室检查。

2. 右心导管是确诊PH的金标准。

❖ 病 例

46岁女性患者，因多囊肾、尿毒症就诊。

心脏超声检查提示重度PH，有典型的右室负荷过重的表现。

双下肢氧饱和度不对称。

查体发现患者上肢缺氧程度比下肢低，下肢有杵状指，上肢无。

为典型的差异性紫绀，是动脉导管未闭晚期的表现。

再次复查超声：窗型动脉导管未闭，右向左分流。

该患者下肢是混合血，上肢是氧合血。

体会一：查体不能丢

全身体格检查比局部影像学检查更重要。

❖ 病 例

40多岁的女性患者，超声检查发现除了PH，还存在右肺动脉内血栓，左右肺动脉开口都有血栓的形成。

该患者是慢性血栓栓塞性PH。

体会二：轻、重、缓、急都要关注

如果患者是急性、重度PH，那么该患者肯定是急性肺栓塞，考虑药物溶栓、外科取栓。

如果患者是慢性PH，主要是氧疗、外科的内膜剥离治疗。

如果患者是慢性、轻度PH，如慢阻肺患者，主要是对症治疗。

❖ EF值的计算方法及其原理

EF值是一个非常不完美的指标。

不同心脏大小：

在EF值不同的情况下，每搏输出量（SV）是相同的。

因此这种患者在症状上可能趋于一致，但实际上心脏越大，预后越差。

❖ 如何理解EF值与心衰的关系

国内外关于心衰类型的历史演变，比较混乱。

一般认为EF＜35%的患者，是射血分数降低的心衰（HFrEF）/ 收缩性心衰（SHF）。但有学者认为EF<50%，为SHF。

有学者认为EF>35%，为射血分数保留型心衰（HFpEF）。

EF值在35% ~ 50%之间是非常有争议性。在不同的研究中是不同的，预后不同，治疗方法也不同。

上图是《2016年中国心力衰竭诊断和治疗指南》、《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》中关于心衰的分类。

包括射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值心衰（HFmrET）、射血分数保留的心衰（HFpEF）。

舒张性心衰的概念已经被废除。为什么不再提舒张性心衰？

因为HFpEF中，舒张功能不全不是必需的指标。只要有利钠肽（BNP）水平升高、左室肥厚/左房扩大即可诊断HFpEF。和是否存在舒张功能不全无关。

HFmrET：存在舒张功能不全是附加标准。

HFrEF：但如果患者EF<40%，则不需要再考虑其他附加条件，为HFrEF。

❖ 为什么EF值与临床症状往往不匹配？

1. EF值的降低与患者症状不平行，但EF值越低提示预后越差。患者症状严重与否一方面与心输出量的多少有关，同样还来自体内液体的潴留的速度和总量。

2. 但EF值本身是不完美的：

EF仅仅是一个比值。在左心室舒张末内径很大的时候，SV并不见得降低。但左心室内径很大的患者，出现失代偿的可能性越大。

3. 纽约心功能分级（NYHA）是临床上比较关注的指标，但它也是不完美的。

因为心衰症状与心功能之间没有密切关系，反映的是患者的主观症状，个体差异大。而且心功能的状态随治疗变化大，可由轻到重，或重到轻。只能反映当时的心功能状态，不能反映患者预后。

❖ 舒张功能的改变

1. 比较复杂，包括松弛性和顺应性。

松弛性：对应的是快速充盈期；

顺应性：对应的是减慢充盈期。

2. 超声评估舒张功能，包括二尖瓣血流频谱、肺静脉血流频谱、组织多普勒、二尖瓣前向血流彩色多普勒。将上述指标综合起来，才能判断患者是否存在舒张功能不全，以及舒张功能不全的类型。

3. 我们不能仅仅根据E峰＜A峰，就判断舒张功能不全，也可能是松弛受损。因此我们不能根据“E峰＜A峰”这一个指标来判断舒张功能不全，这是比较武断的、片面的。

❖ 舒张功能解读的注意事项

与收缩功能相比，舒张功能的评估更加复杂。

目前为止，超声心动图是评估舒张功能最重要的无创性手段。

舒张功能评估很难找到一个孤立的指标直接诊断。

当前关于舒张功能降低的诊断，过于简单粗暴。

多种参数的有机结合，有助于舒张功能不全的诊断。

❖ 小 结

“超声游击队”成立。

超声医生参与病例讨论；临床医生参与超声检查。

尤其要提醒临床医生，一定要写清楚申请单，到底想要什么 ？

超声医生也不要只出具模板式的报告，如“请结合临床”等。

未完待续 敬请期待

审校：张晓冬┆编辑：徐凌一┆来源：心诚学院