被总书记肯定的「三明医改」，做对了什么？

3月23日，总书记再次来到福建三明考察调研。

提起福建三明，这个十年前还很不起眼的小城市，如今不仅有出名的沙县小吃、更有让总书记肯定的三明医改。

“健康是1，其他是后面的0，没有1，再多的0也没有意义。”总书记在考察三明市沙县总医院时强调。

十八大以来，国家领导人曾4次对三明医改给予充分肯定，国务院5次对三明公立医院改革成效给予通报表扬。

“三明医改”到底做对了什么？为什么在全国推广的过程中却存在争议？

2012年的一场“自救”

 三明医改能打出一个响，全是被逼出来的。

2011年，三明市医保基金已经穿底。

据“三明医改”操盘人詹积富回忆，改革前的三明，“未富先老”明显，当时城镇职工医保40万人，赡养比为2.06:1，2010年医保基金亏损1.4亿多元，到2011年亏损2.08亿。

面对医疗费用狂涨，较高的赡养比，医保基金已经入不敷出，出现严重亏损，俗话说就是“兜不住了”。

当时三明市的医疗现状，正如詹积富自己编的打油诗一样。“药品不像药，倒是像股票；工厂到医院，倒了太多道；医院几十元，出厂才几毛；医生开啥药，关键看钞票；管用廉价药，患者用不到；政府干着急，百姓哇哇叫；卫星能回收，药价治不了……”

至此，医改迫在眉睫。

2012年2月，三明正式启动医改。

面对当时状况，詹积富团队第一个动作就是将省集采药品目录中、三明片区的129种辅助用药、营养性且史上疑似产生过高额回扣的药品品规，列为第一批重点跟踪监控对象。

令人意外的是，一个月后，效果明显。据詹积富介绍，原来一直把控不住的医药猛涨问题，立马见效。同年5月，全市22家公立医院药品费用环比下降1673.03万元。如果按照这个节奏，一年差不多可节省2个多亿。

从2012年2月三明地区开始医改，到2012年年底，三明职工医保统筹基金结余2200多万元。

医保统筹基金出现的首次结余让詹积富团队看到医改曙光，与此同时，似乎也抓住了医改的核心症结——药。

随后，取消药品加成、打破“以药养医”，实行药品零差率销售，严格执行“一品两规”、“两票制”，实行“限价采购”，突破“二次议价”的禁令，切断医院与药品的利益链条。

斩断医疗回扣“灰色收入”后，提升医务人员阳光收入，至关重要。

2013年，三明地区医院率先在全国推行院长年薪制、试行医师、技师年薪制。其中，院长年薪由财政全额负担，并制定6大类40项指标，对院长进行全面考核，考核结果与院长年薪发放挂钩。而医生的目标年薪则是根据大数据制定一系列绩效考核标准，对在职临床类、技师类和临床药师类医院人员，按照级别和岗位，实行不同等级年薪。

此外，提升诊疗费用、药事服务费用，值得一提的是，这些费用医保承担。

与此同时，为了更好落地医改措施，三明在全国率先将城镇职工医保、居民医保、新农合三类医保经办机构整合为医疗保障基金管理中心，负责药品限价采购与结算，增强议价能力，为如今国家医疗保障局的建立提供参考。

拖堂的发言与全国推广

2014年，詹积富的一次拖堂发言，让三明医改在质疑声中，赢得支持，到后来推广至全国。

当时，汇报过程中，领导对詹积富的发言颇感兴趣，中途频频打断，几个回合下来，詹积富成为拖堂最久的人，就此事詹积富还为自己拖堂道歉。会议结束后，领导交代他回去向书记汇报，马上要到三明调研。

如果当时詹积富在原本规定的10分钟时间内，汇报完毕，可能三明就不会是今天的三明。

拖堂可能是偶然，但事实证明，三明市在改革过程中，将“三医联动“、”三保合一”效果展现得淋漓尽致。三明医改对医保、医院、患者、医务人员获得感来说，都是一次不错的尝试，三明医改效果明显：

三明推行医改后，医保基金扭亏为盈，财政压力明显减轻。改革前，2011年三明医保已亏损2.08亿元；改革后的2012年年底结余2209万元。

其次，三明群众看病负担明显减轻。2014年，三明市三级医院、县二级医院、基层一级医疗机构出院者平均医药费用分别为6806.75元、3906.95元、607.79元，而福建省相应的平均费用为11826.23元、4236.25元、1390.19元。

同时，对于医务人员来说，阳光收入增加。三明2014年22家公立医院发放工资总额达7.43亿元，较2011年的3.8亿元增长89.06%。与此同时，三明医疗服务价格提升数倍，医务人员的劳动价值得到尊重，获得感更强。

就在2021年的4月，三明市医疗保障局发布《关于进一步完善药事服务费的通知》，再次提升药事服务费。

通知中明确，全市二级及以上公立医院将调高西药药事服务费（门诊），由10元每人次调整为三级医院15元每人次、二级医院13元每人次；住院药事服务费由30元每人次调整为三级医院50元每人次、二级医院45元每人次。

 （图源：三明市医疗保障局截图）

经过多年的考察调研、改革的不断完善，三明经验推向全国已势不可挡，2019年11月15日，国务院深化医药卫生体制改革领导小组发布《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》（以下简称《通知》），《通知》中再次肯定近年来福建省和三明市的医药卫生体制改革实践，同时提出进一步推广福建省和三明市医改经验的重点任务，并明确了推广时间表。

《通知》对于公立医院薪酬制度改革尤为重视。明确表示，“2020年2月底前，全面推进公立医院薪酬制度改革。……薪酬总量、医务人员薪酬不与药品、耗材、检查、化验等收入挂钩，严禁向科室和医务人员下达创收指标。”

三明经验为何推广难、质疑不断？

网络上曾反对“三明医改”的不只一人。

有自称是三明医院的医生表示，药品虽然是同一个药品，但药品纯度、疗效不一样。关于医务人员的目标年薪，“别说是年薪10万，一半都不到好吗？”

“三明的师兄说拿到手的不到50%，医院走了好几个骨干医师。”

“作为三明人，只感觉以前看病繁琐，医院药缴费，医保卡要对接；现在是一张医保卡就能看病，但是，医生真的都跑光了，都是自己在外边开诊所，前几个月去第一医院拔牙，副主任医师竟然没有帮我拔干净，心好累。”

......

这是网络上发布于2015年的言论，如果按此留言，当时的“三明医改”在实践中，暴露的问题主要在于药品价格虽然低了，但药品纯度、疗效不同；医务人员的目标年薪制实际与计划不符；医生离开医院开诊所；药品采购中，厂家联合扼杀三明，不予供货。

国家有将三明医改推广至全国的政策，但在推行过程中，仍有不少反对者认为，三明医改的路径与十八届三中全会中“市场在资源配置中起决定作用”的改革方向不相符。且认为，三明医改在开历史的倒车，利用手中的权力，严重干涉正常的医疗行为。

“三明医改”，一场医保、医院、患者三方受益的改革，为什么全国推广那么难？

曾任福建省三明市卫生和计划生育委员会主任的包著彬对媒体表示，三明医改在推广至全国出现比较困难的原因在于，三明医改的领导很强，其他地方学不来；实行院长年薪制会不会损害其他行业的积极性，因为当时“年薪制”似乎是企业的专有名词，和事业单位无关；还有一点至关重要，如果全国药占比都下降比较厉害，对整个医药行业可能是场“腥风血雨”，非常可怕。

“今年政策最大的红利就是詹积富没进国家医保局”，一位企业负责人曾说。

诚然，三明模式是一种利益再调整，这也是三明模式推广难的原因，北京大学中国健康发展研究中心主任李玲表示。

抓住医改的核心

“实际上医改的核心，最后是医生的分配制度。”李玲表示。“没有解决医生的待遇问题，没解决对好医生的激励，有再多的政策医生都会和你对着干，所以这也是三明医改的难得之处。”在三明当时这个欠发达地区能把医改做成功，那发达地区因地制宜也可以。

虽然目前三明医改下的医务人员目标年薪制仍需不断完善，但从不断提升的诊疗费、药事服务费来讲，医务人员的阳光收入增加了。

“从2013年开始实行年薪制，到2019年，医生收入的平均水平翻了三倍左右，所以医生能明显感觉到收入水平上的提升。”三明市第一医院管理办主任陈晓帆表示。

（图源：福建台融媒体中心视频截图）

“我们医改的主力军是广大医务人员。”钟南山院士在两会提案前接受媒体采访时表示，医改过程中，主力军的积极性提上去了，才能发挥出医改更多红利。

面对过去十年的医改是否成功？只能说，在医改的道路上仍需不断完善。

“三明模式，可能是医改走向理想目标的过渡方式，是深化医改过程中冒出来的一个新尝试。三明模式能利用行政的力量推动公立医院的改革，在某个时间段来说，他有一定的价值，是值得肯定的。”中国社会保障学会会长、中国人民大学教授郑功成评价三明医改时曾谈到。

总结过去十年的医改，李玲认为，“就我个人来看，十年医改大概最大的医改成效并不是在医疗卫生，而是在于医改成为整个改革的先行者，包括当年医改是有医改方案的，这也是改革开放以后，第一个改革有改革方案，有个顶层设计，然后地方去探索经验。”

新的医改之路，已然开启。新医改下一个“十年”，为百姓提供全方位、全生命周期的健康服务，希望老百姓不得病、少得病、迟得病，构建新时代的健康保障体系，或许是我们下一步要且行且探索的。

来源：健康界

作者：四喜