胆管囊肿的治疗现状及经验总结

胆管囊肿的治疗现状及经验总结

胡明泰1，姜小清2

1. 上海市东方医院（同济大学附属东方医院）肝胆胰外科（上海 200120）

2. 海军军医大学第三附属医院（上海东方肝胆外科医院）胆道一科（上海 200433）

引用本文：胡明泰, 姜小清. 胆管囊肿的治疗现状及经验总结. 中国普外基础与临床杂志, 2023, 30(1): 18-22. doi: 10.7507/1007-9424.202210018

姜小清

教授、主任医师、医学博士、博士生导师。海军军医大学东方肝胆外科医院胆道一科主任，海军军医大学胆道肿瘤专病诊疗中心主任。中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会第五届主任委员、上海市抗癌协会胆道专业委员会第一届主任委员、上海市医师协会胆道外科委员会副主任委员、上海市抗癌忇会肝胆肿瘤综合治疗委员会副主任委员、上海市医学会肿瘤分会委员、中国医药生物技术协会精准医疗分会常委、中华预防医学会肝胆胰分会常委、国际肝胆胰协会中国分会介入委员会常委、上海市优秀学科带头人，Hepatoma Research编委、《中华肝胆外科杂志》编委。从事肝胆外科临床工作30余年，擅长肝癌、肝门部胆管癌、胆囊癌、肝内胆管癌、壶腹周围癌、肝癌伴胆管癌栓等肝胆恶性肿瘤的外科治疗。提出了计划性肝切除在肝胆外科疾病中的应用、第四肝门、改良胰肠端侧内陷式吻合等新理念。截至2021 年，已完成400余例肝移植。在肝胆外科诸多领域进行了探索，开展了胆道肿瘤的多学科联合诊治，同时身体力行地推动了计划性肝切除、肝胆恶性肿瘤的腹腔热灌注化疗、胆道肿瘤精准医疗等新技术、新理念在肝胆外科领域的应用。牵头制定了《中国肿瘤整合治疗指南—胆囊癌》以及中国抗癌协会的《肝门部胆管癌规范化诊治专家共识》《胆囊癌规范化诊治专家共识》《远端胆管癌规范化诊治专家共识》等。曾获军队科技进步奖二等奖1项、上海市科技进步三等奖1项。承担国家自然科学基金项目4项、上海市科委基金项目 2 项、上海市卫生局重点基金项目 1 项、军队重大军事医学基金项目 1 项、国家科技重大专项子课题1项。近年来在包括Gut、Hepatology等杂志发表SCI论文近100篇。获“2016–2018 大国医匠”、第三届“国之名医-卓越贡献”称号。

摘  要

胆管囊肿的特征是肝内和（或）肝外胆管单个或多个节段的囊状扩张，其临床症状不典型。当患者出现黄疸、腹痛、腹部肿块等症状时，应想到此病。胆管囊肿的分型复杂，Todani分型系统在临床中应用最为广泛。基于临床实践和思考，笔者团队在Todani分型系统的基础上建立了“三类五型”新的分型系统用于指导临床工作，该分型系统还需进一步验证。外科手术是治疗胆管囊肿的主要方式，手术方式取决于囊肿类型和胆管病变程度，治疗的原则包括完整切除囊肿并恢复胆肠的连续性。鉴于胆管囊肿术后仍存在较高的癌变风险，需对患者进行长期随访观察。

先天性胆管囊肿是涉及肝内和肝外胆管的单个或多个节段的胆管树囊性扩张，又称胆管囊状扩张症，于1723年首次被Vater和Ezler报道[1]。胆管囊肿在亚洲国家人群发病率（1/13 000）明显高于西方国家人群 ［1/（100 000～150 000）］，男女发病比例约为1∶4[2-3]。尽管胆管囊肿被认为是先天性疾病，但仍有约25%的病例在成人中被发现，而且有证据[4-5]表明成人胆管囊肿的发病率呈上升趋势。胆管囊肿的主要临床症状不典型，包括腹痛、黄疸、腹部包块等。笔者根据本团队的临床经验及研究成果并结合最新研究进展，总结胆管囊肿发生的病因学、分型及针对不同分型的诊治方法，以期为胆管囊肿的规范治疗提供参考。

1  胆管囊肿的病因学

胆管囊肿的病因尚不明确，目前存在多种理论假设。最受学术界推崇的是Babbitt[6]的胰胆管异常合流（anomalous pancreaticobiliary ductal union，APBDU）学说，由于胰胆管在Oddi括约肌近端存在1～2 cm共同通道，使胰液反流进入胆管后引起胰酶激活，导致胆管感染、扩张及上皮损伤，进而形成囊肿甚至癌变。胆管囊肿患者胆汁中的高水平淀粉酶和Tajiri等[7]通过手术创建的APBDU动物模型发现可导致胆管树扩张和囊肿形成的研究结果支持这一理论。约有30%～96%的胆管囊肿患者存在APBDU [2, 8]；但也有研究者[9]指出，新生儿胰腺腺泡不能产生足够的胰酶来造成这种损伤，提示APBDU可能只是胆管囊肿形成的部分原因。有研究者[10]认为胆管囊肿是先天性的胆管畸形。也有研究者[11]认为，胆管囊肿患者的远端胆总管中存在较少的神经节细胞，它导致胆管近端部分的扩张，这与贲门失弛缓症和先天性巨结肠的发病机制相似。此外，在没有APBDU存在的情况下，胆管囊肿的发生还涉及其他潜在的病理生理学改变，包括胆管壁薄弱、远端胆管梗阻或Oddi括约肌功能障碍等[12]。而Caroli病（Todani Ⅴ型胆管囊肿）的病因则被认为是在胚胎期门管区胆管板在重塑过程中发生障碍[10]。

2  胆管囊肿的分型

胆管囊肿存在多种分类分型系统，根据解剖位置和胆管受累程度分型的Todani分型系统在临床中应用最为广泛。1977年Todani等[13]将Alonso-Lej的分型方法与Caroli病结合，对胆管囊肿分型进行修改后将它分为5型。① Ⅰ型胆管囊肿。此型最为常见，约占全部胆管囊肿的60%～80%，此型还分为Ⅰa型（伴有APBDU的肝外胆管囊性扩张）、Ⅰb型（不伴有APBDU的肝外胆管的节段性扩张）和Ⅰc 型（伴有APBDU的肝外胆管弥漫性梭状扩张），其中Ⅰc型与胆总管下端梗阻和胆囊切除术后胆管代偿性扩张难鉴别。笔者团队研究[14]发现，通过磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）数字量化诊断Ⅰc型胆管囊肿具有较好的准确性，当胆总管最大直径>1 cm并伴有APBDU、胆总管/右肝管和（或）胆总管/左肝管比值>2时，应考虑诊断为Ⅰc型胆管囊肿（图1），且比值越高，诊断准确性越高。② Ⅱ型胆管囊肿。此型约占全部胆管囊肿的1%～2%，表现为肝外胆管憩室样扩张。③ Ⅲ型胆管囊肿。此型是胆总管末端位于十二指肠内的囊状扩张，约占全部胆管囊肿的1.4%～4.5%[15]。由于Ⅲ型胆管囊肿的特殊解剖位置并被覆十二指肠上皮，有研究者[16]认为此型更接近十二指肠憩室而非胆管囊肿。Ⅲ型胆管囊肿伴有APBDU及癌变均较罕见[17]。近期笔者团队收治了1例罕见的Ⅲ型胆管囊肿患者，该患者胆管囊肿内充满结石，囊肿脱垂至十二指肠水平部（图2）。④ Ⅳ型胆管囊肿。此型约占全部胆管囊肿患者的15%～20%，它又细分为Ⅳa型和Ⅳb型，Ⅳa型涉及肝内和肝外胆管的多重扩张，Ⅳb型仅局限于肝外胆管的多处扩张。笔者团队通过临床病例总结发现，Ⅳa型胆管囊肿主要以肝外胆管伴一、二级肝内胆管扩张为主，肝内胆管囊性扩张及左右肝管无扩张但二级胆管分支以上胆管扩张的病例均较罕见[18]。⑤ Ⅴ型胆管囊肿，又称为Caroli病，仅累及肝内胆管，约占全部胆管囊肿的20%。Caroli 综合征是指存在Ⅴ型胆管囊肿及先天性肝纤维化。⑥ 还包括未能归纳入Todani 5种分型而鲜有报道的没有胆总管或肝总管受累的孤立性胆囊管囊状扩张，被称为Ⅵ型胆管囊肿[19-20]。

图1　示Todani Ⅰc型胆管囊肿的MRCP影像图（a）、示意图（b）及（术中）胆管囊肿近端（c）和远端（d）

图1　示1例少见的Todani Ⅲ型胆管囊肿的MRCP影像（a）、示意图（b） 及术后大体标本（c）

笔者团队在积累的大量临床资料中发现，一些胆管囊肿术前影像学表现相似但治疗过程却不同的病例在Todani分型中并未被明确分类，且TodaniⅠ～Ⅳ型与Ⅴ型胆管囊肿（Caroli病）发病机制存在差异，因此笔者团队创新地建立了“三类五型”分型系统[18]，对临床治疗具有一定指导意义。该分型系统是将胆管囊肿分为肝外胆管囊肿（肝门型、主干型、末端型）、中央型胆管囊肿及肝内胆管囊肿（局限型、弥漫型）。肝外胆管囊肿的肝门型为肝外胆管梭形或囊状扩张伴有左或右肝管起始部的梭形扩张，且肝总管与左、右肝管存在环状狭窄结构；主干型肝外胆管囊肿仅存在肝外胆管梭形或囊状扩张，并不伴有左、右肝管起始部扩张。中央型胆管囊肿表现为肝外胆管及左、右肝管囊状扩张，伴或不伴二级胆管以上分支囊状扩张，且不同区域的囊肿间存在明显的狭窄环结构。肝内胆管囊肿局限型局限于左半肝或右半肝的单侧肝叶二级胆管分支以上的胆管囊状扩张[18, 21]。

3  胆管囊肿的手术治疗

胆管囊肿最彻底的治疗方法是外科手术，手术方式必须基于确定的胆管受累的程度及范围。胆管囊肿的手术治疗原则是：① 尽可能切除囊肿；② 彻底实现“胆胰分流”。虽然部分切除胆管囊肿联合胆肠吻合术或内镜治疗初期可缓解胆管梗阻症状，但只有完全切除囊肿病变（包括胆囊）、恢复胆肠连续性才可能避免反复的胰腺炎、胆管炎、术后胆管狭窄和胆管恶性肿瘤的高发病率[2, 17]；同时还需要考虑到完整切除囊肿所实施的手术范围、患者耐受度及可能存在的并发症，应在多学科协作下科学地制定手术方案。

对于Todani Ⅰ型胆管囊肿，应完整切除囊肿并行胆管空肠Roux-en-Y吻合重建。偶尔胆管囊肿可能会延伸到胰头内，在这种情况下必须评估残留胆管囊肿与行胰十二指肠切除术的风险时。当患者不能耐受胰十二指肠切除术时，笔者团队提出了“除胰腺段外的肝外胆管全切除、胰腺段内胆管囊肿囊内黏膜剥除（烧灼）”联合“彻底胆胰分流”的手术策略[22]，以确保手术安全性。不典型的Ⅰc型胆管囊肿因鉴别诊断相对困难，常导致误诊，选择不恰当的手术方式而导致多次手术或内镜下治疗，甚至胆管囊肿癌变，因此，若发现患者影像资料显示肝外胆管梭形扩张并伴有反复肝外胆管结石，应高度怀疑Ⅰc型胆管囊肿，不应简单地按胆管结石处理。此外，还发现部分Ⅰc 型胆管囊肿存在肝总管或左右肝管汇合部的狭窄，因此，手术中应积极探查，若发现狭窄环应首先解除狭窄后再行胆肠吻合。

对于Todani Ⅱ型胆管囊肿，根据囊肿的位置可行囊肿切除术或憩室切除术[17]。但笔者认为，局部的囊肿切除或憩室切除，仍有残留异常发育和病变胆管的可能，因此，建议行肝外胆管切除及胆管空肠吻合术[22]。

对于Todani Ⅲ型胆管囊肿，由于它的解剖位置与胰胆管汇合部关系密切，增加了手术的难度。有研究[15, 23]表明，较小的Ⅲ型胆管囊肿可采用内镜下括约肌切开、括约肌成形或经十二指肠切除术等缓解症状，但缺乏长期随访数据。当囊肿体积较大时，为了避免损伤胰管，引起严重的术后并发症，应考虑行胰十二指肠切除术。前述的Ⅲ型胆管囊肿患者，术前已考虑到巨大囊肿压迫辨认胰管困难，做好手术预案，经探查后行胰十二指肠切除术。

对于Ⅳ型胆管囊肿，Ⅳb型胆管囊肿手术方式与Ⅰ型相同；Ⅳa型胆管囊肿的手术方法仍然存在争议，Visser等[24]建议，无论肝内胆管情况如何，Ⅳa型胆管囊肿的治疗方式与Ⅰ型相同，仅需要切除肝外胆管并行肝管空肠吻合。而笔者所在团队成员认为，由于Ⅳa型胆管囊肿肝内和肝外胆管同时受累，手术方法取决于肝内胆管受累的程度和方式，当肝内囊肿存在结石、胆管炎、顽固性胆管狭窄等情况时，联合病变肝段切除无疑是最优方案，但是由于此类患者常合并慢性胆管炎、胆汁性肝硬化，实施大范围肝切除术后面临较高的肝功能衰竭风险，笔者团队经过长期临床实践制定的“计划性肝切除”治疗体系有效地降低了大范围肝切除术后肝功能衰竭的风险，扩大了手术适应证，取得较好的临床效果[25-26]。

对于Ⅴ型胆管囊肿（Caroli病），其手术方式取决于肝内受累的范围。如果是局部的胆管囊肿或病变且仅局限于左半肝或右半肝，那么节段性肝切除是最好的选择；如果病变是弥漫性或左半肝和右半肝均存在病变且伴有临床症状时则建议进行肝移植术[27]。

4  胆管囊肿的预后

胆管囊肿术后早期并发症包括吻合口漏、术后出血、急性胰腺炎、胰漏、胆汁漏等，晚期并发症包括吻合口狭窄、胆管炎、肝胆管结石、肝硬化和恶性肿瘤。10%～25%的手术后患者伴有复发性胆管炎的良性吻合口狭窄，可能与肝内外胆管结石形成有关[28]。Ten Hove等[29]的一项荟萃分析报道了2 904例胆管囊肿患者中有312例（10.7%）最终发展为恶性肿瘤，而一旦发生癌变后患者5年生存率仅约5%。胆管囊肿患者罹患胆管癌的中位年龄为49.5岁，而无胆管囊肿患者罹患胆管癌的中位年龄则为65岁[30]。此外，仅接受手术引流的病例发生囊肿癌变的风险是接受手术切除囊肿患者的4倍。与正常人群相比，胆管囊肿患者即使接受手术，术后罹患胆管恶性肿瘤的风险仍较高[3]。有研究[13, 31]显示，即使胆管囊肿患者在儿童时期接受外科手术，仍有14%的患者最终发展为恶性肿瘤。

5  总结

胆管囊肿被认为是胆管系统恶性肿瘤的癌前病变。胆管囊肿患者大部分在儿童时期即被诊断，临床症状以不典型的腹痛为主。一旦确诊，大多数情况需手术切除囊肿，而手术方案需根据囊肿的解剖位置和胆管受累程度个体化制定。早期规范的外科手术是患者获得良好预后的关键，即使成功接受手术的患者，术后仍需持续随访观察。

重要声明和参考文献略。