究竟是什么 拖了县级医院去行政化改革的“后腿”

2016年9月18日，国家卫计委和财政部发布《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》。在此之前，国家各部委已发布多次有关县级公立医院改革的公文，而这一次的工作任务，重点落在了六大方面（详情附于文末）。

这六方面任务，都已在往年的县级公立医院改革的公文中有所提及。此次公文提到的“逐步取消医院的行政级别”被认为是新医改任务中“去行政化”的第一步，而这一步，无疑会走得异常艰难。

取消行政级别与取消编制，改革路上的“两大难”

“从2009年新医改文件出台提出‘去行政化’，到现在明确取消公立医院的行政级别，终于算是迈出了第一步，而这一步竟然花了7年的时间，便可见其落地之难。”北京大学政府管理学院教授顾昕在接受健康界采访时，发出上述感叹。

河南省是人口大省，县级医院数量庞大，这一步势必走得无比艰难和慎重。河南省医改办副主任张若石表示，公立医院在取消行政级别后，究竟如何保持公立医院的公益性，这一点需要明确才好落实政策。

身为落实政策的监督管理者，地方医改部门愁于不知该如何落地“去医院行政级别”；而身为政策落实的执行者，县级公立医院的院长则是对“医院去行政级别”有所担忧。

“如果取消了公立医院的行政级别，院长们会担心；如果实行编制备案制，院长和医生又都会受影响。”湖南省新晃县人民医院原院长宁伟明担心，一旦取消医院的行政级别，当地政府对医院的重视程度可能会降低。而实行编制备案制，则会造成县级公立医院人才流失、医疗质量降低。“县级公立医院是医生的培养基地，医生在这里成长起来，有能力以后，就很可能跳槽到城市公立医院或重金聘请他们的民营医院，因为没了编制这个保障，而这个问题是城市大型公立医院不用担心的。” 宁伟明说。

顾昕对此担忧表示，取消公立医院行政级别应该从三甲医院开始入手，阻力小。这源于取消行政级别意味着医院的院长、党委书记等院领导没有了行政级别，而三甲医院的大专家一般不会在乎这些行政级别，因为对他们影响不大，自然好实施。

中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏也向健康界直言，公立医院去行政化与实行编制备案制都不是地方能做到的。“这哪是县这一级能做的？连省这一级都做不了，必须全国统一做。”

仔细斟酌不难发现，取消行政级别对监管者与被监管者都有好处。顾昕认为，监管单位行使的监管职能应该是由立法或行政法规赋予；而被监管单位更是没必要设立行政级别，没了行政级别以后只会更加便于被管理。

河南医改办副处长江行义对“取消县级公立医院行政级别”的看法是，得有配套政策，如人事制度的改革。而编制备案制政策的落实，则需要中央编办的参与。“改革需要多部门联动。”

改革路上，既有疑惑也有收获

疑惑

拖住县级公立医院改革步伐的，还有来自基层的疑惑。

江行义表示，改革需要更加明确的规划。比如文件提到的“严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备。对超规划建设或自行举债建设的，追究相关人员责任”。“追责是追谁的责？不同医院分别可以配备什么样的医疗设备？都应该加以明确。另外，现代医院管理制度标准到底是什么？怎么实行？现在只有概念，却没有规范和标准。”

收获

改革路上，虽有不少政策遭遇“裹足不前”，但也有一项政策早已“遍地开花”。

来自河南省的江行义与来自湖南省的宁伟明都对“公立医院取消药品加成”这一政策的落实给予了肯定。

江行义表示，河南省早已全面实行县级公立医院“药品零加成”。

宁伟明也告诉健康界：“医疗服务价格的提高，补偿了医院因取消药品加成带来的损失，而患者支付的医疗服务费又大多是可以报销的。所以改革有助于降低患者负担。”

当被问及县级公立医院改革的推行对医院的患者数量有没有影响时，宁伟明对此表示肯定。“改革以来，药品零加成的实施加上新农合的普及，百姓看病支付能力明显增强，医院的门诊量和住院率都明显提高，医院内有编制的床位从2013年以前的380张增加到了700张。”

不过，张若石表示，县级公立医院改革的重点是要让县级公立医院起到“龙头”作用。如果不把整个县域卫生做强，分级诊疗体系的建立也将受到影响。

附：《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》六项任务：

1.组建县级公立医院管理委员会，履行政府办医职能，负责医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等。落实县级公立医院人事管理权、副职推荐权、绩效工资内部分配权、年度预算执行权等经营管理自主权。探索建立现代公立医院管理制度，推进县级公立医院去行政化，逐步取消医院的行政级别。

2.制定并实施县域医疗卫生服务体系规划，明确县级公立医院床位规模、建设标准和设备配置标准，定期向社会公开规划执行情况。严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备。对超规划建设或自行举债建设的，追究相关人员责任。

3.巩固取消药品加成的改革成果。所有县级公立医院取消药品加成（中药饮片除外），同时，健全调整医疗服务价格、增加政府补助、改革医保支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担的补偿机制。

4.合理核定县级公立医院编制总量，创新编制管理方式，逐步实行编制备案制。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑。

5.所有县级公立医院实行以按病种付费为主、多种付费方式相结合的复合医保支付方式改革，进一步扩大覆盖面。加强临床路径管理，力争80%以上的县级医院开展临床路径管理工作。

6.严格控制医疗费用不合理增长。根据本省（区、市）、市（地）级确定的区域医疗费用增长幅度，将控费目标分解到各县级公立医院，定期公示医疗费用增长情况。实现县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入（不含药品、耗材和大型设备检查收入）占业务收入比重提升，患者自付医疗费用占总医疗费用比例下降。