一张流程图，搞定低钾血症的病因诊断

低钾血症在临床非常常见，住院患者中约3%有不同程度的低钾血症，而大约20%患者在住院期间会出现低血钾，主要的原因有药物治疗和感染。

确诊低钾血症很简单，查个血就知道钾浓度是否正常。但要找出低钾血症的病因缺并非易事。

近日，武汉华中科技大学附属同济医院内分泌科教授余学锋在同济医院内分泌论坛上就《低钾血症的临床评估与诊断》进行了汇报，现笔者整理内容如下。

确诊低钾血症后，如何评估？

通常通过

（1）仔细的病史询问：包括诱因、治疗方法、用药史、是否有呕吐及腹泻，就能明确病因

（2）详细的体检，包括对机体容量状况的评估，血压和心率是否随体位而发生变化。

大多数患者可以通过病史和体格检查发现导致低钾血症的原因。如果病因还不能确定，则要做如下两方面的检查：

① 测定尿钾的排泌来判断是肾性失钾还是非肾性失钾

② 对患者的酸碱平衡状况进行评估：包括血气分析

如何明确是肾性失钾还是肾外失钾？

方法1：24h尿钾的定量，单次尿K/Cr的比值

24h尿钾的定量是评价尿钾最准确的方法。而在24h尿钾测定不方便时（如严重缺钾需要尽快补钾的情况下），才采用尿K/Cr。

肾性失钾：24h尿钾>30 mEq/天；或在严重低钾血症的情况下，24h尿钾>15mmol/天，或尿K/Cr>1.5(mEq/mmol)

方法2：通过补钾治疗后血钾的变化判断

如非肾源性疾病所致的失钾的患者（腹泻，利尿剂）在失钾原因停止后，补钾能使血钾恢复正常。而在肾源性失钾疾病中，补钾就能使血钾一过性的改善。但随后由于尿钾的持续丧失在补钾停止后血钾的水平又会下降。

评估酸碱平衡状况的临床意义？

如果测定了尿钾还不能发现病因，则需要对那些病因不太明显的低钾血症患者的酸碱平衡状态进行评估：

（1）尿钾排出减少伴代谢性碱中毒患者如果没有明显的症状，则提示可能使用了泻药或有绒毛状腺瘤而导致的下消化道失钾。也可以见于暴食者通过呕吐来减重或使用利尿剂者在停用利尿剂后利尿剂的作用已经消失时来测定尿钾。

（2）尿钾的丢失伴有代谢性酸中毒，最常见于DKA，或1型或2型肾小管酸中毒。

（3）尿钾排出增多伴有代谢性碱中毒

① 在血压正常的情况下，此种情况最常见于使用利尿剂（袢利尿剂）、呕吐、Gitelman或Bartter综合征。此种情况下测定尿氯的浓度，有助于进一步的鉴别诊断：

A. Gitelman或Bartter综合征：尿氯浓度增加

B. 利尿剂是否继续发挥作用：尿氯浓度升高或减低

C. 呕吐：尿氯的浓度下降。（此时尿钠和尿钾的排出相对升高是因为过多的碳酸氢盐的排出造成了小管液负电荷过多为了维持电中性，故尿氯的排出减少。如果是尿碳酸氢盐的排出增加，则尿的PH>7。）

② 在有高血压的情况下，这种状况的存在提示可能是由于采用利尿剂治疗，或是盐皮质激素过多。

一张流程图，搞定低钾血症的病因诊断

原标题：一张流程图，搞定低钾血症的病因诊断