如何降低临床路径管理中的药占比？这个方法值得一看

药占比，即药品收入占医院业务收入的比例[1]，是医院等级评审和合理用药的重要指标，也是可衡量医疗机构综合管理能力的风向标[2]。临床路径（clinical pathway,CP）作为一个标准的业流程能够有效规范医务人员临床用药行为，这种科学管理方法为推动合理用药提供了很好的切入点。近年来，美国、加拿大、日本、英国、德国等发达国家开始尝试采用临床路径方法促进医院临床用药管理，以降低医疗费用，改善医疗质量，并已经取得了初步成功[3，4]。中国也逐步意识到医院不合理用药问题的严重性，开始考虑将用药管理细节纳入临床路径。上海市浦东新区周浦医院自2011年开始运用临床路径管理工具规范合理用药，降低药占比，至2013年临床路径管理病种药占比由52.14%下降至49.91%，初见成效，但与国家卫生计生委2008版《医院管理评价指南》45%[5]的要求仍有差距。

为实现精细化管理、有效控制药占比，在临床路径管理的基础上，从2014年开始尝试引入灰色关联分析法，希望能够找到密切影响药占比的指标，以制定全方位、多角度针对性强的降低药占比举措。灰色关联理论[6]是由我国邓聚龙教授于上世纪80年代创立的一种系统科学理论。灰色关联度分析(Grey Relational Analysis,GRA)则是一种以各因素的样本为依据，用灰色关联度来描述各因素之间关系的强弱、大小和次序的多因素统计方法[7]。有研究证明，灰色关联理论中的灰色系统适用于临床路径质量管理系统[8]。

1 资料与方法

1.1 原理方法

灰色关联理论的研究原理：先从各评价指标中选一个被认为是最重要的指标作为参考指标（本次研究以药占比作为参考指标），认为它对医疗质量的影响最大，其关联度为1，它的一系列指标值构成参考序列。其他指标为比较指标，它们的指标值构成比较序列[8]。根据上海市医疗机构临床路径管理整体信息季度报送表中需要上报的32项指标，本次研究确定临床路径药占比用作为参考序列（Y），经临床路径指导评价小组专家讨论，将入径率(X1)、变异率(X2)、完成率(X3)、平均住院日(X4)、平均药费(X5)、治愈好转率(X6)6项指标作为比较序列。根据灰色关联度计算公式：

①，因为关联系数是比较数列与参考数列在各个时刻的关联程度值，所以求其平均值，作为比较数列与参考数列间关联程度的数量表示，关联度公式：②，利用南京航空航天大学灰色系统研究所研发的灰色系统理论建模软件（第八版）中的灰色关联分析模型，计算关联度，其中为分辨系数，本次研究取值0.5，结果精度到小数点后4位。根据关联度的大小，明确需重点关注的指标，给予有针对性的重点监控，及时干预。

1.2 方法实施过程

1.2.1 确定干预目标

2014年该院共有13个专业46个病种进入临床路径管理，第一季度全院所有临床路径管理病种药占比45.84±17.27%。将药占比（Y）、入径率(X1)、变异率(X2)、完成率(X3)、平均住院日(X4)、平均药费(X5)、治愈好转率(X6)6项指标值导入灰色系统理论建模软件，计算关联系数

。为提高管理效率，保证管理效果，该院根据关联度程度的强弱，针对关联程度前3位的指标，重点制定改进措施。以季度为管理周期，以2014年第一季度为管理基础，通过灰色关联度客观计算，关联系数排在前3位的指标分别是变异率（0.8349）、平均住院费（0.8330）、完成率（0.7925），如表1，此3项作为下一季度重点干预目标。

1.2.2 制定并落实管理措施

针对关联系数排在前3位的指标制定并实施如下措施：

（1）加强临床路径变异分析，将变异率控制在合理范围内。①按病种细追踪变异来源，对变异来源的分析具体到每个病种上。本季度发生变异比较严重的病种分别是脑出血、脑梗死、社区获得性肺炎。脑出血路径变异来源于院内感染的发生，发生率42.85%（入径7例，院感染内发生3例），脑梗死路径变异来源于并发症发生率23.68%（入径38例，并发症发生9例），社区获得性肺炎路径变异来源于退出路径，退径率21.27%（入径47例，退出路径10例）。②加强信息化建设，将各病种变异定位至每位患者，同时将变异患者病史关联至临床路径管理系统，详细查阅病史，区分变异来源于患者因素、医院因素、医生因素、其他因素。针对不同因素，制定不同减少变异的管理措施。针对患者因素，加强路径宣教，严格尊重患者知情权，提高患者路径执行配合度。针对医院因素，加强制度建设，优化路径文本，合理监管执行路径流程。针对临床医生因素，规范医疗行为，严格按照路径标准用药与操作，减少人为因素引起的变异。③降低路径病人死亡率。根据上海市临床路径上报要求，将死亡病人视作变异处理。切实提高医疗技术水平，提高患者治愈率，是降低变异率的重要措施，也是医院的生存之本。

（2）合理控制临床路径管理病种平均药费。①加强制度建设。医院制订合理的药品准入制度，定期调整药品目录结构，优先选用国家基本药物、临床治疗指南和临床路径管理指定药品，严格限制采购目录外药品。②加大基药使用比例。医务部将基药占比作为临床科室专项考核指标之一，对超标科室每月扣分，院周会通报，并予以扣除相应绩效奖金。③合理使用抗生素。结合医院HIS系统，加强抗生素使用权限监管。全院所有医生以职称级别和工作年限为依据，严格限制抗生素处方权限，对越级开抗生素医嘱者，系统将自动阻拦。④建立自费药品、贵重药品审批制度。医院凡使用自费药品、贵重药品均要向医务部提出书面申请，经医务部同意后，方可告知患者（提供书面的自费药品、贵重药品使用知情同意书），经患者知情同意并签字确认后方可使用。

（3）保证临床路径管理病种完成率。患者接受临床路径治疗过程中，其依从性往往是影响患者退出临床路径的重要因素。加强医患沟通，提高患者依从性，保证完成率的必要措施。

1.2.3 根据管理效果，动态调整管理目标

管理措施实施3个月后，将第二季度数据导入灰色系统理论建模软件，再次计算关联系数，根据值排序，重新调整重点干预目标，如表2。本季度重点干预的顺序是平均药费(X5)、变异率(X2)、完成率(X3)。管理措施同第一季度，但重点调整至平均药费管理。

2014年第一季度到2016年第四季度，随着临床路径管理工作不断深入，管理目标随关联系数呈动态变化趋势，见表3。经过12个季度的循环，2016年第四季度，我们发现临床路径管理病种平均药费(X5)、变异率(X2)、完成率(X3)排名始终动态保持在前3位，这也提示管理人员，临床路径病种药占比的管理重点即为平均药费(X5)、变异率(X2)、完成率(X3)。

2 结果

灰色关联分析法应用后，2014年第一季度与2016年第四季度相比，药占比由45.84%降至34.08%，经两相关样本Wilcoxon 检验，P=0.041，差异有统计学意义，如表4。自2014年引入灰色关联管理模型，临床路径管理人员未增加，病种数由2014年的46个增至2016年的111个，增长2.41倍。完成路径病例数2016年比2014年上涨近10倍，完成例数占出院人数比例由5.43%上升至50.79%，临床路径管理病种平均药占比由44.32%下降至34.44%，全院药占比由47.21%下降至35.43%，如表5。提高了管理效率，保证了管理效果。

3 分析讨论

3.1 灰色关联分析的应用效果

3.1.1 以降低药占比为目标，根据实际发生值计算关联系数，管理措施的制定有客观依据

基于灰色关联理论的临床路径管理模式，每个比较序列指标与参考序列指标的关联系数г的计算，均来自于每个季度临床实际发生的数据，数据客观、真实，在一定程度上避免了管理者认为的主观性，使管理措施的制定有客观的依据，切实实现科学管理。

3.1.2 根据计算结果量化关联程度，确定管理重点

对全院所有开展临床路径管理病种，在每个季度初将上一季度的比较序列指标实际发生值代入灰色系统理论建模软件，计算出6个比较序列指标与参考序列指标平均住院费（Y）的关联系数，根据值的大小排序，排名前3位的指标，在该季度之初即有针对性地采取临床路径管理相关措施进行管理。管理目标明确，管理措施有侧重。

3.1.3 管理重点突出，节约人力资源，提高管理效率

基于灰色关联理论的临床路径管理模式，根据关联系数值的大小排序，排名前3位的指标，优先干预，使管理目标重点突出。该管理模式实现了在一定管理周期内重点管理特定目标，不同的管理周期管理目标随实际效果不断调整，管理措施有针对性，避免了人力资源的浪费。

3.2 其他可能影响药占比的因素

2014年第一季度至2016年第四季度，我院药占比变化明显，差异有统计学意义。除本研究中采用的基于灰色关联理论的临床路径管理模式的效果外，还可能与国家逐步取消药品加成的政策有关。这是本次研究的不足之处，在以后的研究中，将会对混杂因素予以控制。

4 工作展望

基于灰色关联理论的临床路径管理模式在降低药占比方面取得了一定效果，但国卫体改发〔2015〕89号《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》要求，公立医院药占比(不含中药饮片)总体应降至30%左右，我们会继续将灰色关联分析法在临床路径管理病种中深化应用，争取早日达到国家医改目标的要求。

在未来的临床路径管理工作中，我们将继续探索运用灰色关联的方法，以临床路径管理病种变异率作为参考指标进行分析，客观动态地计算相关指标的关联系数，探索临床路径管理者十分关注的变异率较高的相关因素，为合理控制临床路径变异献言献策。

参考文献

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[3] Spath PL.Clinical Paths：Tools for outcomes management[M].Americal Hospital，Publishing Inc，1994.

[4] Graybeal KB， Green M， Mckenna B. Clinical Pathway development. the overlake model[J].NursManage，1993，24(4)：42.

[5] 卫生部.医院管理评价指南( 2008 年版) [M].北京：中国法制出版社，2008：56-57.

[6] 邓聚龙.灰色控制系统[M].修改版.武汉：华中理工大学出版社，1993：315-336

[7] 周继光，周予矜，蒋辉等.影响科室绩效的灰色关联度分析[J].现代医院管理，2010，35(2)：39

[8] 李萍，冯铁男，罗轶玮，等.灰色关联方法在评价临床路径指标中的应用[J].中华医院管理，2013，29(7)：553