被误导的“宫颈癌疫苗”

       自2016年我国进口人类乳头状病毒（human papillomavirus, HPV）疫苗使用至今，目前尚无HPV疫苗在青少年使用推荐意见，在上海交通大学医学院附属儿童医学中心陈同辛教授和海军军医大学附属长海医院蒋瑾瑾教授的牵头下，上海医学会儿科学分会免疫学组部分专家最近对此制定了《青少年HPV疫苗使用指南》。全面回答了青少年如何使用HPV疫苗以及在疫苗接种过程中可能存在的问题，这个指南综合了国际上青少年HPV使用的大量学术资料，根据严格的证据评分对文献进行了整理汇总，也衡量了青少年接种HPV疫苗重要性和必要性，并对疫苗接种的免疫学机制进行了详细阐述，指南将于近期公开发表在《现代免疫学》杂志。

       HPV感染与相关疾病

       1977年楚尔·豪森（zur Hausen）教授首次提出了持续HPV感染与宫颈癌有关，因此获得诺贝尔生理和医学奖。1999年最终明确宫颈癌的主要病因是HPV持续感染。全球妇科常见肿瘤中宫颈癌位列第二，大部分病例为不发达国家年轻女性。根据2012年资料，全球宫颈癌发病数有52.8万，死亡病例数超过26.6万。

       人类乳头状病毒（HPV）包括了多种病毒株，属乳头瘤病毒科。成熟的HPV病毒颗粒直径为55nm，无包膜。72个壳粒组成20面体立体对称的蛋白衣壳。不同的HPV病毒株可引起不同的疾病，包括：生殖器尖锐湿疣、皮赘、硬化性苔藓、脂溢性角化病、日光性角化病、表皮囊肿、银屑病样斑块和脱发等疾病。部分持续HPV感染导致疣和癌前病变。癌前病变可增加宫颈、阴道、阴茎、肛门、口腔或咽喉部等肿瘤危险性。

       被误导的“宫颈癌”疫苗

       HPV疫苗进入中国市场后，多种宣传媒体简单地将该疫苗翻译解释成“宫颈癌疫苗”，在某种程度上造成了误导。因我国部分地区将HPV疫苗定位于21-45岁女性作为接种对象，更加深了对这个疫苗的误解。误导产生的结果可能有如下几方面，其一，“宫颈癌疫苗”是妇女预防宫颈癌的疫苗，与男性无关；第二，因为宫颈癌大部分发生在成年或老年妇女，因此与青少年无关；第三，将预防HPV感染仅仅局限于宫颈癌预防；第四，将生殖系统HPV感染的预防责任完全转移至女性。我国是自2016年起开始使用4价HPV疫苗，与其它疫苗“质疑声不断”大相径庭的是女性对HPV疫苗有着盲目的“极大的热情”，以至于造成“一针难求”的状况，甚至有不少女性市民“追”着疫苗到境外注射。

       HPV疫苗在国外的现状

       2006和2007年国外分别开始使用（6/11/16/18病毒株）4价HPV疫苗和（16/18病毒株）2价HPV疫苗。2014年（6/11/16/18/31/33/45/52/58）9价HPV疫苗在国外获得批准上市。国外资料显示，HPV疫苗最好的接种时间应当在没有开始性行为的年龄，因此国际上都重视推荐9-15岁青少年进行HPV疫苗；另一方面，也提出对已感染HPV病毒的人群再接种该疫苗并不能预防相应疾病或肿瘤的发生，也没有任何治疗作用。成年人在接种HPV疫苗时，需进行医学相关筛查后决定是否接种。近70%宫颈癌与感染HPV16/18两个病毒株有关，医学上称之为高危病毒株感染，如需接种HPV疫苗的个体在妇科筛查中如已发现高危病毒株感染，对个体而言，疫苗接种将变得毫无意义。

       2018年，上海交通大学医学院和上海市免疫学研究所的路丽铭教授团队对中美两国2018年疫苗接种指南比较中发现，两国之间不仅在疫苗研发方面存在巨大差距，而且在疫苗使用上也存在很多问题，如美国力推青少年HPV疫苗接种工作，而我国仍在女性21-45岁年龄段进行HPV疫苗接种工作，路丽铭教授因此提出应加强国内疫苗接种的相关工作，积极支持开展青少年早期HPV病毒感染预防工作（详见“2018年美国儿童预防接种最新指南解读及其与我国现状比较”一文，《现代免疫学》杂志2018年第4期）。

       为什么男女青少年都应该接种HPV疫苗

       疫苗是最好的预防性医学干预措施和20世纪以来最伟大的医学成就之一，天花和小儿麻痹症等严重影响人类健康的烈性传染病因疫苗接种而得以消除，但疫苗接种主要针对尚未接触特异病原体的个体，通过预防接种获得特异的免疫能力，所以疫苗接种往往在儿童期完成。

       性传播疾病对男女双方均会造成损害，如：乙型肝炎病毒导致的肝炎、梅毒螺旋体导致的梅毒和淋球菌导致的淋病等等，HPV病毒导致生殖器尖锐湿疣至今没有根治方法，男女双方洁身自好是性传播疾病最好的预防措施，性传播的致病原预防也需双方共同参与，仅女性采取医学预防措施是不可能阻断性传播疾病的。因此HPV疫苗不仅仅是“宫颈癌疫苗”，更不是女性专用的预防HPV感染的医学手段。

       上海医学会儿科免疫学组指南制定工作

      《青少年HPV疫苗使用指南》与国际儿科学专业领域充分接轨，提出了应在上海9-14岁青少年中进行HPV疫苗预防接种。同时，对已有免疫功能损害的青少年是否接种或如何接种提出了指导性意见。作为这个《指南》的第一执笔，上海市中西医结合医院儿科沈朝斌教授认为，在上海推行《指南》的实施具有可行性，青少年接种HPV疫苗是真正从早期或根源上预防这类病毒感染的最佳措施；作为二类自费疫苗，目前上海地区在经济能力上可以承受；作为从事预防接种和疫苗机制基础研究的专业免疫学组，在指南制定过程中也充分考虑到疫苗接种后可能发生以及合并发生的种种情况，如：儿童系统性红斑狼疮是否可以接种？HPV疫苗接种后发生自身免疫性血小板减少症的可能性等等情况。《指南》由上海从事儿童临床免疫、风湿和基础免疫专业的多个专家共同讨论撰写的，对这个专题进行了长达一年多的国际医学相关文献查找和比对，并按严格的指南撰写标准进行制订。

        对目前疫苗接种工作的更多思考

        疫苗接种除疫苗本身质量控制、冷链运输和规范接种工作以外，规划免疫工作仍存在多个部门协调的问题，包括：卫生行政部门、疾病预防控制中心、食品药品监督管理部门、疫苗生产或进口厂商和医学相关专业学会等，如：四价流感裂解疫苗说明书明确3岁以上儿童接种，临床医学要求6个月以上婴儿接种，这就产生我国6-36个月婴幼儿流感预防工作的“空窗期”，而这恰恰是重症流感重点预防人群，婴幼儿重症流感病情变化快，预后不良，给儿科临床带来巨大压力。作为中华医学会儿科学分会疫苗接种委员会委员、上海医学会儿科学分会免疫学组副组长和上海市中西医结合医院儿科主任沈朝斌教授也表示，我国的免疫规划工作确实有待于多部门协作联合，对于预防接种工作中与先进发达国家和地区存在的差距，既要结合我国的实际情况，又要努力提供给我国儿童最好的健康保障，总体工作目标是努力缩短与先进发达国家的差距。中华医学会儿科学分会疫苗接种委员会是2017年10月新成立的专业工作组，它的主要工作是对我国预防接种工作安排进行解读实施，同时对疫苗接种中发生的问题进行鉴定和处理。沈朝斌教授表示，这方面工作最大难点在于协调，也就是临床专业委员会往往更多忙于疫苗不良反应和事故的鉴定，应更多地将疫苗接种规划工作前移，相关临床和基础研究专业工作应更多注重于相关指南和专家共识制定，早日与其它发达国家相关工作接轨，即医学会与疾病预防控制中心联手制定疫苗使用指南和政策，避免出台政策与临床相脱节，避免类似“宫颈癌疫苗”或流感疫苗等接种和使用过程中的尴尬，同时作为疫苗使用应更多关注可能或已经发生的不良反应。沈朝斌教授也指出，2014年上海医学会儿科免疫学组制订出台了《免疫异常儿童预防接种专家共识》文件，这份专家共识也是我国儿科临床最早最详细解释和制定的文件，对于患病儿童可以注射哪些疫苗、不可以接种哪些疫苗以及如何判断疫苗接种的适应症等内容，这也成为疫苗接种咨询和疫苗不良反应鉴定的主要依据。加强预防接种宣传力度和进行广泛科普教育可能是目前急需进行的工作，如：开设疫苗接种电视咨询节目，网上以及微信公开疫苗指南和专家共识信息等多种科普知识渠道，可以有效避免将HPV疫苗简单解读为“宫颈癌疫苗”这类误解。