两张图快速掌握盆腔炎诊治 含抗生素详细用法

盆腔炎性疾病在日常生活中已不再陌生，经常能在门诊遇到因下腹疼痛或阴道脓性分泌物就诊的女性。

未经及时和彻底的治疗，可导致不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等不良预后，严重影响妇女身心健康。

看着妇产科教科书上密密麻麻的字或者翻着常年更新的指南，简直一个头两个大。遇到焦急的病人，却在回想上次到底记住点什么？

不急原丁香诊所首席医学官肖锋老师总结了两张图，带你快速掌握盆腔炎诊治。

图 1 . 盆腔炎性疾病诊治流程图 

图 2. 青霉素过敏患者如何选择抗生素

以上两张图几乎是涵盖了盆腔炎及用药的诊疗思路，对于一些关键的节点，我们也为大家总结了一下：

一、快速诊断盆腔炎性疾病（PID）

考虑到急性 PID 症状体征变异之大，对于轻症患者要做到正确诊断和及时治疗，将后遗症风险降至最低则至关重要

目前国内诊治盆腔炎多采用《2015年美国疾病控制和预防中心关于盆腔炎性疾病的诊治规范》。

2015 版诊断最低标

PID诊断标准分为三个层次，最低、附加和特异标准：

最低标准包括子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。

其阳性提示，在性活跃年轻女性或具有性传播疾病（STD）风险的高危人群，若出现下腹痛，并可排除其他引起下腹痛的原因，妇科检查符合最低诊断标准，即可给予经验性抗生素的治疗。

二、住院治疗还是门诊给药？

住院还是门诊，不仅要根据医院的条件，还要考虑患者病情、接受程度、药物有效性及性价比等综合考量制定计划

门诊治疗适用于患者一般状况好，症状轻，耐受口服抗生素，有随访条件，并可在门诊给予非静脉应用抗生素，而住院则是与之基本相反。

当患者出现病情严重，出现发热、腹痛、恶心、呕吐等；或盆腔腹膜炎；脓肿；门诊治疗无效；不能耐受口服；最重要的是仍诊断不清，当然还包括妊娠这种特殊情况，为不耽误治疗，都应及时收住入院。

三、抗生素治疗如何用？

对于抗生素的使用方案的重点内容，我们用一张表进行概括

表. 盆腔炎性疾病抗生素治疗方案

1. 门诊治疗

门诊治疗意味着病情较轻，治疗也相对简单。抗菌药物用药方案推荐如下：

2015 版指南推荐

头孢曲松 250 mg，肌内注射，单次给药；或头孢西丁 2 g，肌内注射，加丙磺舒 1 g 口服，均单次给药；或其他非口服的三代头孢菌素类药物。

加用多西环素 100 mg，口服，2 次/d，共 14 d。加用甲硝唑 500 mg，口服，2 次/d，共 14 d。

因喹诺酮类药物淋病奈瑟球菌株出现，包括喹诺酮类药物的治疗方案不再被首选。

肖锋老师推荐

（1）可选用头孢曲松 250 mg 单次肌注联用阿奇霉素 1000 mg 口服，每周1次，共两次。

（2）如果 2-3 周内患者经历妇科检查，可加用甲硝唑口服，可增加对厌氧菌的覆盖和相关阴道炎的治疗效果。

（3）门诊治疗需要注意的是，给药 72 h，如症状改善，继续目前治疗；如患者症状无改善，应重新评估病情，转入住院治疗，有节育环者取环后转入医院治疗。

2. 住院治疗

住院不仅要治疗，更要进一步完善相关检查，如血常规、肝肾功能、电解质、尿常规、妊娠试验、HIV、梅毒等来明确诊断以及重新评估患者病情，而右上腹不适，肝功异常不可忽视 Fitz-Hugh Curtis 综合征。

超声和磁共振可以通过无创的手段判断目前盆腔内积液、肿块甚至是脓肿的情况。其余手段包括内膜活检或腹腔镜均为有创操作。

抗菌药物用药方案推荐如下：

2015 版指南推荐

（1）头霉素或头孢菌素类药物

静滴方案：头孢替坦 2 g，静滴，Q12h+多西环素 100 mg，静滴/口服，Q12h 或头孢西丁 2 g，静滴，Q6h+多西环素 100 mg，静滴/口服，Q12h

（2）克林霉素联合氨基糖苷类药物

静滴方案：克林霉素 900 mg，静滴，Q8h+庆大霉素负荷剂量 2 mg/kg，静滴/肌注，随后维持剂量 1.5 mg/kg，Q8h；

症状改善 24-48 h 后改口服多西环素 100 mg，Q12h，连用 14 d；

脓肿患者联用克林霉素 450 mg，口服，4 次/d或甲硝唑500mg，2 次/d，有效对抗厌氧菌。

肖锋老师推荐

（1）对于未见脓肿患者，使用静脉抗生素治疗，头孢替坦 2 g，静脉，Q12h；强力霉素 100 mg，口服/静脉，2 次/d；克林霉素 900 mg，静脉，Q8h；或庆大霉素 1.5 mg、kg，静脉，Q8h。

临床症状改善 24 h 后，仅用强力霉素 100 mg，口服，2 次/d，共14d。

（2）B 超声提示附件脓肿，脓肿小于 9 cm，病情稳定者或妊娠者，使用抗生素治疗。临床症状改善 24 h后，强力霉素 100 mg，口服，2次/d加用甲硝唑 400 mg，口服，2 次/d，共 14 d。

（3）超声提示附件脓肿，病情不稳定者，可手术联合抗生素治疗并观察。

四、怀孕哺乳遭遇盆腔炎，抗生素怎么用？

盆腔炎易发生在妊娠 12 周内，可能引发早产风险。妊娠期间用药不仅考虑孕妇的病情，更要考虑到母儿的安全，尽量做到治疗母亲而不影响胎儿和新生儿。

青霉素类，头孢菌素类，大环内酯类、克林霉素和林可霉素对孕妇、胎儿毒性小，无致畸影响，在妊娠期可安全使用。

相反，氨基糖苷类虽无致畸作用，其和庆大霉素主要不良反应可导致胎儿听神经和肾功能的损害；

甲硝唑可能与胎儿致畸有关； 喹诺酮类药物有潜在导致新生儿关节病变可能；

四环素类能通过胎盘屏障直接影响胎儿，是典型致胎儿畸形药物，且易向乳汁转运，故这些药物不宜在妊娠期或哺乳期使用。 

肖锋老师推荐

可用头孢替坦或头孢西丁+阿奇霉素，1 g，口服，一次的方案予以治疗。

五、性伴侣怎么治？

对于盆腔炎出现前 60 日内接触过的性伴侣应进行检查和治疗，建议其性伴侣进行淋病奈瑟球菌和沙眼衣原体的检测。

若最近一次性生活发生在 60 日之前，则对最后一位接触的性伴侣进行检查和治疗。性伴侣的治疗，能极大减少女性因再次性交带来感染的风险。

对双方均百利而无一害；可以说治疗之后，你再出来「兴风作浪」也不迟。

最后，我们再总结下，盆腔炎的诊疗思路。遇到病人还在诊疗流程理不顺？脑子中有这几个步骤就不发愁：

诊疗思路

1. 患者是否满足最低的诊断标准？

（满足即给予经验性治疗）。

2. 病情是否允许门诊治疗呢？是否有必须住院的指征？

（病情严重、妊娠、诊断不清一定要住院）。

3. 抗生素怎么用？疗程是多少？

（不过敏的前提下使用，根据病情使用口服或静脉治疗，注意观察疗效，共用 14 天）。

参考文献：

1. 刘晓娟,范爱萍,薛凤霞.《2015年美国疾病控制和预防中心关于盆腔炎性疾病的诊治规范》解读[J].国际妇产科学杂志,2015,42(06):674-675+684.

2. 安瑞芳,苟文丽.妊娠期及哺乳期抗生素的合理应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(07):500-503.

3. 谢辛,孔北华.妇产科学（第9版）[M].北京：人民卫生出版社,2018:251