破伤风皮试阳性　选择脱敏还是免疫球蛋白？

近日笔者在护理群里看到同行发来这样的求助：

「破伤风过敏你们怎么处理？」

群里的老师们给出了不同的意见，有的老师建议直接注射破伤风免疫球蛋白，有的老师建议脱敏注射。

那么，今天就来和大家讨论一下，破伤风皮试结果阳性怎么办？是脱敏注射还是选择注射破伤风免疫球蛋白？

首先让我们来弄清楚：

脱敏注射是什么？

病人来就诊注射破伤风通常指的是注射「破伤风抗毒素」（TAT）。TAT 是用破伤风类毒素免疫马血浆经物理、化学方法精制而成，是一种特异性抗体，能中和患者体液内的破伤风毒素，作为被动免疫的预防注射。

由于 TAT 是由免疫马血浆而来所以对于人体是一种异种蛋白，具有抗原性，注射后可引起过敏反应。故使用 TAT 前，必须做皮试。

若患者破伤风皮试结果阳性，可以选择「脱敏注射」：将所需的 TAT 剂量分次少量注射进体内。

脱敏的基本原理是：小剂量注射时变应原所致生物活性介质的释放量少，不至于引起临床症状；短时间内连续多次药物注射可以逐渐消耗体内已经产生的 IgE，最终可以全部注入所需药量而不致发病。但这种脱敏只是暂时的，经过一定时间后，IgE 再产生而重建致敏状态。故日后如再用 TAT，还须重做皮内试验。

破伤风免疫球蛋白又是什么？

破伤风免疫球蛋白又分为人破伤风免疫球蛋白和马破伤风免疫球蛋白。

人破伤风免疫球蛋白是用破伤风疫苗免疫供血者，采集含高效价破伤风抗体的血浆提纯制成，或基因重组技术制备，过敏反应率低、效价高、体内半衰期长（3 ～ 4 周）、使用方便，无需皮试。

马破伤风免疫球蛋白于 2008 年在国内上市，用柱色谱法纯化工序降低大分子蛋白的含量，提高有效成分抗体片段的相对含量，因此降低了过敏率。目前已在部分医院临床使用，需要更多的临床研究，可作为不能获得人破伤风免疫球蛋白时的代替品，但使用前仍需要皮试。

选择脱敏还是免疫球蛋白？看看站友们怎么说：

@guxi9999：破伤风免疫球蛋白好难买到，而且已经涨到 200-300 之间了。

@梦幻云儿：破伤风脱敏注射有一定的风险，但过敏性休克发生极少，有准备时抢救还是成功的。

@冰冰的水：我们都是脱敏注射。

@exchangeli：我们医院做脱敏注射时，曾有一起严重过敏病例，该患者死亡！现在我们医院的做法就是充分与患者沟通，告知患者脱敏及破伤风感染都有可能导致死亡！绝大多数患者都「主动」去购买人破伤风免疫球蛋白了！我们这现在都严重脱销了，感觉这就是个医疗隐患啊！

@abcz：用免疫球蛋白，200 多一支还省事安全。

@虎卧龙调：我们是解释好利害关系让患者自己选择。

@无常：我们医院的做法是，如果皮试阳性，则首选破伤风免疫球蛋白，如果病人不愿意，则可执行脱敏注射，但须告知患者并让其签字。

看来，由于破伤风人免疫球蛋白价格较贵且时常供不应求，因此破伤风皮试阳性患者使用破伤风抗毒素时进行脱敏注射是大多数医院的做法。

那么，如何正确、安全、有效的进行脱敏注射？

2018 中国破伤风免疫预防专家共识中指出，脱敏注射操作方法：用 0.9% 氯化钠注射液将抗毒素稀释 10 倍后，分次小量皮下注射，每次注射后观察 30 分钟，观察有无紫绀、气喘、脉搏加速等。

如均无反应，可按照以下顺序，第 1 次 0.2 ml，第 2 次 0.4 ml，第 3 次 0.8 ml，第 4 次为剩余的量一次注射，如皮试为强阳性或既往有过敏史，每次的量应适当减少。注射抗毒素后，须观察至少 30 分钟方可离开。

特别注意：

1、 即使无破伤风过敏史或过敏反应阴性者，也并非没有发生过敏性休克或血清病的可能，可先注射少量于皮下观察 0.5 h，无异常反应，再将全量注射。

2、在脱敏注射前应告知患者及家属脱敏注射的方法、目的、可能出现的并发症等，使其对脱敏注射概念清楚、注射过程了解，并对有可能出现的并发症表示接受。

然后需患者本人在知情同意书上签字，以示理解同意并愿意承担相应风险，如果本人不能签字则由代理人签字。如告知后患者本人及家属拒绝签字或脱敏注射时，建议患者选择注射破伤风免疫球蛋白。

注射人破伤风免疫球蛋白也不是万无一失

这些方面要注意：

1、早期足量应用：破伤风免疫球蛋白应及早使用，且以一次给足剂量为佳,避免多次或分次给药。若应用大剂量时，可多点肌肉注射，以获得良好的效果。

2、肌肉注射：目前的破伤风免疫球蛋白制品只可用于肌肉注射，若采用静脉注射方式，则可能会引起血压骤然下降及过敏反应。若与破伤风疫苗同时使用，须注射于不同部位。

3、疾病感染因素：破伤风人免疫球蛋白是人血浆制品，因此可能包含有外源病毒等会引起疾病的感染因素。故使用者有可能通过血浆制品感染如艾滋病、丙型肝炎或其他未知的疾病，使用人破伤风免疫球蛋白时也应告知相关风险。

那你的医院是怎么处理的呢？

脱敏还是打免疫球蛋白？

参考资料：

1、成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识 2018

2、中国破伤风免疫预防专家共识 2018