2020西子论坛 | “蛋清”坏了怎么办？看王明松如何解决胸部纵隔肿瘤

纵隔，左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。解剖学对纵隔的前后界、上下界以及侧界都有明确的规定。这么说可能很抽象，难以理解。

纵隔解剖图

剖析一下。我们人体的胸腹部中间是由一种叫“膈”的组织分隔开的，在膈的上面就是胸部。胸部前有胸骨，后有胸椎，这就使胸部形成了上窄下宽的“密闭空间”，就像一个“鸡蛋”。“蛋壳”是胸腔外轮廓，“蛋黄”是胸腔中的心脏、肺部等脏器，“蛋清”就类似于胸腔中的纵隔了。

鸡蛋与纵隔的形象对比图

纵隔肿瘤何其多

虽然将胸腔比作了鸡蛋，但不能将其完全看作鸡蛋。毕竟要维持我们日常的“吃喝拉撒”，人体的每个部位都要有效利用每一份资源，我们的胸腔中结构比鸡蛋要复杂得多，纵隔也不像“蛋清”那样构造简单。因此，要了解纵隔就要对纵隔进行划分。

纵隔分为前、中、后纵隔。前纵隔最常见的肿瘤是胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、淋巴瘤、甲状腺瘤、胸骨下甲状腺肿，中纵隔最常见的是动脉瘤、支气管囊肿、隔上淋巴结病、心包囊肿，后纵隔最常见的是动脉瘤、食管疾病、淋巴瘤、脑脊膜膨出瘤、神经源性肿瘤。

胸部器官多，巨大的纵隔肿瘤通常会压迫心脏、器官、大血管、肺等重要脏器，应引起重视。

前纵隔肿瘤

10月24日举办的2020第九届国际胸部肿瘤西子论坛中，上海交通大学医学院附属第九人民医院胸外科主任王明松讲到，通过胸部的CT、磁共振很容易发现胸腺瘤，约占全纵隔肿瘤的一半，发病高峰在40~60岁，男女患病几率基本一致。胸腺瘤多伴有副肿瘤综合征，其中重症肌无力约发生在30%左右的胸腺瘤患者，是最常见的副肿瘤综合征，这类患者术前需要进行抗乙酰胆碱受体抗体的常规检验。

胸内甲状腺肿一般位于颈胸交界处，可通过影像学手段发现。胸腺肿块常见于甲状旁腺组织，20%左右的甲状旁腺瘤是异位的，一般位于前纵隔。若患者有甲状旁腺功能亢进或由瘤体引起一些压迫症状，则首选手术治疗。

良性畸胎瘤占所有纵隔生殖细胞肿瘤的2/3，但有可能发生恶变。恶变后的畸胎瘤有很强的侵袭性，预后很差。因此，王明松强调对于怀疑纵隔生殖细胞肿瘤的患者术前会进行血清甲胎蛋白（AFP）和人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）等指标进行进一步确诊。

纵隔淋巴瘤患者可能表现出全身的症状。其症状不仅表现为胸痛等胸部症状，也可能表现为发热、体重减轻、盗汗等，还有患者表现为组织结构受压引起的一系列症状。纵隔淋巴瘤最常见的类型是结节硬化性霍奇金淋巴瘤和原发性纵隔B细胞淋巴瘤。

王明松指出在临床中侵袭性胸腺瘤和恶性淋巴瘤比较多见。这两类肿瘤在发病年龄、临床症状、分布及形态特点、囊变坏死钙化等方面都存在区别。

侵袭性胸腺瘤与恶性淋巴瘤对比

中后纵隔肿瘤

神经源性肿瘤在后纵隔肿瘤中最为多见，约占后纵隔肿瘤的60%。其中神经鞘瘤和神经纤维瘤属于良性病变，起源于肋间神经鞘，占成人神经源性肿瘤的90%。节细胞神经瘤也属于良性病变，起源于交感神经，常见于年轻人。神经母细胞瘤为恶性肿瘤，起源于交感神经，常见于儿童。

支气管囊肿是临床中较为常见的一种良性纵隔肿瘤，继发于肺的发育阶段的异常的出芽，常位于右侧气管旁和气管隆突处。患者通常由于压迫而出现继发性的临床表现，如胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、反复感染等。

支气管囊肿影像

心包囊肿也是纵隔中常见的良性病变，70%发生于右侧心膈角。症状也多由压迫引起，包括呼吸急促、右心衰竭、感染、出血等。

每个肿瘤“恶魔”都是独特的

王明松指出，纵膈肿瘤和纵膈旁肺癌在影像学较难区分，要注意结合临床症状和影像学细节加以鉴别。

纵膈肿瘤与纵膈旁肺癌对比

肿瘤能切除就不要留着“过冬”

王明松指出治疗纵隔肿瘤的核心是肿瘤切除和胸廓重建，外科手术切除纵隔肿瘤是最快速、有效的治疗方法。

临床工作中，王明松团队对多个纵隔肿瘤病例进行总结，在组织活检、术式选择、麻醉、血管重建方面提出了一些可行性建议。

组织活检：

①全身症状及影像学高度怀疑为淋巴瘤的患者，最好进行活检确诊；

②影像学无法明确淋巴瘤或胸腺瘤等，且肿块明显可切除的患者，建议直接进行手术；

③肿块含有被认为不可切除的结构，或看似可以切除但切除范围广泛需要复杂的重建，一般都要在切除前进行活检；

④应尽可能采用针芯穿刺活检而不是细针抽吸活检；

⑤活检已做足够尝试，但仍难以获得充分的组织诊断者，不宜盲目等待病理结果，遗失战机。

术式选择：

①易游离的肿瘤首选胸腔镜微创术式、达芬奇机器人辅助手术或经颈部切除；

②巨大纵隔肿瘤需要进行传统开放手术，依据肿瘤大小、位置、侵犯器官决定具体开胸术式；

麻醉：

纵隔肿瘤会压迫器官，影响血流动力学，因此在手术前要充分检查和评估纵隔肿块与上腔静脉和气道的关系。

血管重建：

上腔静脉可能被纵隔肿瘤浸润，胸腺瘤和胸腺癌是最常见的直接涉及血管的组织学类型，手术切除的完整性是影响患者预后的最重要因素之一。

肿瘤浸润到30%以上的血管是腔静脉切除和导管重建的适应证。如果两个无名静脉的汇合无病变，则可以通过上腔静脉干置换进行血管重建。

纵隔肿瘤虽可怕，手术时间长，但在当前技术支持下，手术成功率很高。一些复杂性的纵隔肿瘤风险较高，要结合患者情况，进行详细的术前病理诊断，制定个性化的手术治疗策略。