重症营养：美国教材怎么说（麻省策略）

1.概述

消化道具有重要的营养和免疫功能，早期肠内营养可使患者明显获益；不能实施肠内营养的，可以予全肠外营养。

危重症患者存在蛋白-能量营养不良风险，出现能量消耗增加（高代谢）、反调节激素增加（胰高血糖素、糖皮质激素、儿茶酚胺）、炎症因子（细胞因子）增加，导致机体水肿、高血糖等，并出现骨骼肌蛋白优先用于糖异生（这会导致肌力下降，出现脱机困难）。危重患者脂肪成为重要的能量来源，会出现脂肪分解增加。

2.关于体重

有三种体重，分别是实际体重、理想体重和校正体重。

理想体重（IBW）=50（45.5，女性）+2.3*【身高/2.54-60】

当实际体重较IBW＞30%，应当计算校正体重（ABW）。

校正体重=IBW+0.4*（实际体重-IBW）。

●编者的话●

关于理想体重，有很多公式，丁香园用药助手上的理想体重公式也发给大家，供大家参考。

图示：丁香园用药助手关于体重的公式汇总

3.关于监测指标

白蛋白半衰期21天，是长期营养状态的判定指标；

前白蛋白和转铁蛋白半衰期短（分别为2-3天、8天），可用于营养支持的监测；

在整个营养供应过程中，还需要监测肝功能、肾功能、血糖。

4.关于能量消耗

营养供应包括热量供应和蛋白供应。

评估热量供应，需要考虑患者的基础代谢率（BMR）和静息能量消耗（REE）。

气管插管患者可通过代谢车计算热量消耗。

同时几乎所有患者，都可依据Harris-Benedict公式估算基础代谢率（BMR），然后计算静息能量消耗（REE）。多数患者的静息能量消耗（REE）可估算为25kcal（kg.d）。

公式参考如下

男性BMR（基础代谢率）=66+13.7*体重+5*身高-6.8*年龄

女性BMR（基础代谢率）=665+9.6*体重-1.7*身高-4.7*年龄

静息能量消耗（REE）=BMR*活动系数*应激系数。

应激系数分别是：1.术后/创伤：1.2-1.3；2.全身感染：1.6-1.7；3.严重烧伤：≥2.0。

活动系数卧床患者为1.2，非卧床患者为1.3。

关于基础代谢率，也有诸多的公式，丁香园用药助手的公式见下，供大家参考。

图示：丁香园用药助手基础代谢率公式

5.关于蛋白需求

可以通过24小时尿素氮（UUN）来计算氮平衡，以评估蛋白质摄入量是否充分。正常情况下，是需要维持正氮平衡，如果机体负氮平衡，提示肌肉分解，需要增加蛋白摄入量。

在蛋白供应上，一般需要维持热氮比为150:1，非蛋白热量中，糖和脂肪的比例为70:30。一般来讲，6.25g蛋白能提供1g的氮。

蛋白供应量中，一般患者0.8-1.0g/kg，术后或轻度创伤患者1.25-1.5g/kg，重度创伤或器官衰竭1.5-2.0g/kg，烧伤或颅脑损伤≥2.0g/kg，从上述可见，随着疾病加重，蛋白的供应需要增加。

氮平衡公式

氮丢失（g/d）=1.2[UUN（g/dl）*尿量（ml/d）*(1g/1000mg）*（100ml/100ml）]+2g/d;

氮平衡=[蛋白总摄入量（g/d）/6.25（g蛋白/g氮）]-[氮丢失(g/d)];

6.关于热量换算和供应量

氨基酸热量为4kcal/g，正常需求量为0.8-1g/kg，需占据总热量的15-25%。术后、创伤、全身严重感染患者，氨基酸需求增加，可达2g/kg。但需要知道的是，按照目前主流观念，氨基酸、蛋白等不能用来供能，主要用于机体蛋白合成。当然，当机体营养不足的时候，氨基酸也会提供能量。

葡萄糖热量为3.4kcal/g，每日最大剂量为5-7g/kg，需要占据热量的40-60%。

碳水化合物（非葡萄糖），可认为能量密度为4kcal/g，占据供应热量的40-60%。

脂肪热量为9kcal/d，每日最大量为2.5g/kg，占据热量的20-30%。

7.注意事项

1.肠内禁忌症：血流动力学不稳定、肠梗阻、肠穿孔、消化道大出血、严重腹泻、肠瘘。

2.早期营养支持治疗，即便是非常缓慢的喂养速度，也可以减少胃轻瘫及喂养不耐受的发生率。

3.如果胃瘫，可改用幽门后置管。

4.肠内营养供应中，需要抬高床头30℃，避免误吸。

5.蛋白、氨基酸等，在目前认真范围内，不应当用来计算热卡，不算入热卡供应中！

8.实战计算

按照本文上述方法计算

仅供参考

一个50kg标准体重的患者，假定静息能量消耗为30kcal/kg。

1.计算总热量：1500kcal（30*50）。

2.总热卡需要由碳水化合物和脂肪来提供，比例为70:30，也就是30%由脂肪供应，所以脂肪的供应量为：450kcal/9=50g。

3.剩余的热卡需要由碳水化合物和糖来供应，也就是1050kcal，可以选择葡萄糖和多糖1:1供应，也就是154g葡萄糖和131.25g多糖。

4.计算热氮比：一般为150:1，那么氮的供应应当是1500/150=10g,那么蛋白就应当为62.5g。

5.计算液体需求量：一般为30ml/(kg.d)，可使用生理盐水等进行补充。

6.补充其他微量元素。

9.参考文献

麻省总医院危重病医学手册，杜斌翻译

本文转载自慢慢学重症，我有一支去甲肾