顺应DRG/DIP付费新趋势，医院精细化管理有妙招 | 2021健康界峰会

近年来，我国GDP增长一直维持在7%以下，而医疗支出的增长均在两位数以上，不断加大的医疗支出压力成为当前医疗领域发展无法回避的挑战之一。

在这种情况下，尤其是随着三级公立医院绩效考核及DRG/DIP付费试点的推进，运用精益绩效评价驱动成本控制和高质量发展，成为不少医院管理者的选择。2021年5月22日，健康界峰会之医保精细化管理论坛正式召开，来自相关领域的专家围绕“整合RBRVS和DRGs构建精益绩效”主题分享了精细化管理的实战方法和心路历程。

本场论坛由国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量管理研究部主任马丽平致辞，首都医科大学附属北京安贞医院党委书记纪智礼主持。

在致辞中，马丽平指出，不管是经济发展形势还是国家政策要求，精细化管理已成为医院管理无法回避的课题。一方面，我国医疗支出增速远高于经济发展增速，医疗保障筹资面临挑战；另一方面，国家医保局成立，集中带量采购、DRG/DIP等医保支付方式改革等措施迅速推进；同时国家三级公立医院绩效考核出炉，引导医院从规模扩张转向质量效益提升。“这些都意味着医院必须调整发展策略，进行精细化管理，在保障医疗质量与患者安全的前提下，减少成本，提高效率与效益。”

_{国家卫生健康委医院管理研究所医疗质量管理研究部主任马丽平}

_{首都医科大学附属北京安贞医院党委书记纪智礼}

上海三级医院绩效评价怎么做？

随后，上海健康医学院党委书记郭永瑾通过线上发表主题演讲，介绍了上海三级医院绩效评价最新进展。

_{上海健康医学院党委书记郭永瑾}

据她介绍，上海三级医院绩效考核既有外部绩效考核，比如院长绩效、专科绩效、病种绩效、诊疗难度绩效、成本绩效等，也有内部绩效考核，比如人员绩效等。

院长绩效考核方面，2019年主要突出两方面导向，一是积极落实市委市政府重点推进的医改工作任务；二是全面加强临床研究，提升医院核心竞争力和科技成果转化能力。同时增设了两大考核指标：临床研究（权重3）与科研成果及转化（权重4）。“这样做主要是进一步引导三级医院将业务量优势转化为临床研究优势，然后把临床研究优势转化为在国际指南上发出中国声音。”郭永瑾说。

诊疗难度考核方面，历年上海市级医院病种难度考核显示，高难度病例数及占总病例数的比例呈增长趋势，尤其是近年来上升较快。这些优势病种其中主要集中在大型综合类医院和特色明显的专科医院。

成本考核方面，分析显示，上海三级医院运营成本中，90.4%为医疗成本、7.2%为管理成本、2.4%为资产折旧成本。郭永瑾详细介绍了各医院手术室、设备维护、物业费等费用情况，指出随着药品零加成、DRG等支付方式改革的推进，加强成本管控，已经成为今后较长时期医院管理的重点。

“绩效管理是医院精细化、专业化管理的重要方式，对医院的发展产生着深远影响。”郭永瑾指出，信息化正成为绩效管理的重要基础，未来大数据挖掘分析技术将发挥越来越重要的作用。

病案首页管理与质量控制之道

北京协和医院病案科主任王怡分享了新形势下医院如何加强病案管理与数据质量控制。

_{北京协和医院病案科主任王怡}

在三级公立医院绩效考核、三级医院评审标准、DRG等医保支付方式改革等重要文件中，病案首页数据这一名词大量出现。“病案首页已经不再是过往用以统计发病率的数据，而是反映临床过程的重要体现。”王怡说，病历质量与首页数据质量已经成新时代医院管理的重中之重。

病案首页质量主要取决于四方面因素：一是教学质量；二是诊断能力；三是术语是否标准；四是信息化程度；五是医院的管理水平与重视程度。

王怡指出，新形势下，病案管理面临一系列挑战，包括病历管理、病历书写、数据标准、信息化管理等等。

具体来说，在病历管理及流程方面，病案及编码完成的及时性非常必要，但现实情况中，医院普遍存在未在规定时限完成病历与首页书写。“2020年全国医疗质量数据网络抽样调查显示，出院患者病历2日归档率仅为24.54%。”王怡指出。

在病历书写及内涵质量方面，调查显示，三级公立医院的病历质量普遍存在着病历内容不符合规范要求的情况，无法支撑患者住院期间的诊断和治疗信息。

RBRVS/DRGs绩效评价体系助力运营效率提升

秦皇岛市第一医院院长尹福在分享了BRVS/DRGs绩效评价体系的构建与使用心得。

_{秦皇岛市第一医院院长尹福在}

为顺应医改政策要求，改进医院运营现状，提升医院的竞争力，绩效改革成为2019年秦皇岛市第一医院的六大重点项目之一。

通过近半年多的考察、学习，最终在上海蓬海涞讯数据技术有限公司的帮助下确定了“基于RBRVS/DRGS方式”的绩效考核方案。“这一方案主要目标是通过提高效率、调整结构、谋求发展、技术内涵导向等手段来提高医院综合实力。”尹福在说。

RBRVS，即Resource based relative value scale，基于资源消耗的相对价值尺度，以资源消耗为基础的相对价值系数。该系统被美国用于支付医师服务费用、医师诊所及医院门诊费用，用于替代传统的“按惯例付费系统1992年用于Medicare；DRGs，是根据国际疾病分类（ICD），以病例诊断或操作为主要依据，进一步考虑病例个体特征，如年龄、主要疾病、并发症和伴随病、出院状况等进行分类方式。

整体来看，该方案基于科学性、客观性、公平性、精准性，将全员划分为医疗、护理、医技、医辅、行政后勤五个系列，医生、护士两个类别，各系列、各类别分别制定相应的奖励性绩效考核办法。

核算方式则由原来的“收-支+工作量”转变为“以工作量为主”，并且每月拿出10%左右的绩效增量，用于临床一线医护人员的奖励，额外增加的绩效奖励部分，主要奖励给工作量有增长的科室。同时整合取消了多种渠道分散发放的各种单项绩效奖，进行了打包发放，加大了月绩效的奖励力度，如职务职称系数奖、特殊保健补贴、重症转出双计费奖、其他各补贴等。

其中对手术科室的医师主要侧重对手术量和手术难度系统的激励；非手术科室的医师侧重对专项治疗项目、收治疑难危重患者的激励；护理侧重对住院床日数、护理服务人次、护理操作项目的激励；医技侧重对服务人次、操作项目数量、项目难度的激励，鼓励其优化效率，缩短预约时间；医辅则采用单项工作量和目标管理相结合的方式。

该方案实施后，医院的收入与结构与病种结构均得到明显改善，提升了手术率，门诊量下降幅度明显缩小，显示医院诊疗技术及服务质量得到了提升。

“医院精细化管理的道路永无止境，目前绩效方案仍有进一步完善的空间，例如医护项目的划分、方案宣讲不深入等。”尹福在说，未来对针对具体问题，不断改进，在医院精细化管理的道路上持续精进。

提升手术室效率有妙招

吉林大学第一医院运营办主任宿小满分析了医院手术室效率提升的具体路径。

_{吉林大学第一医院运营办主任宿小满}

2019年，吉林大学第一医院正式上线基于RBRVS和DRG的整合绩效体系，致力于调整病种结构、提升资源利用率。

基于该体系，从手术量、人员/手术间、换台时间、手术时长、首台开台时间等维度测算了手术间效率。显示手术室效率低下，存在麻醉医生负荷高，护理人员负荷低，手术间效率低；平均换台时间过长；麻醉医生配比不高等问题。

究其原因主要有四方面：患者方面，主要有术前检查不全，结果异常导致停台、多提手术，占台后停台等；麻醉医生方面，主要是患者等待麻醉时间长；手术室方面，主要是患者入室晚、换台时间长；医务部与运营中心方面，主要是缺乏配套手术管理规定，监管不到位，缺乏配套的绩效约束。

据宿小满介绍，为提升手术室效率，吉林大学第一医院采取了行政干预加绩效引导的办法。其中，医务部门要持续监控手术节点，使用行为管理系统控制手术患者进入手术室的时间，优化麻醉医生签字流程；运营管理中心则要加强数据分析和绩效引导，同时利用运营助理的优势，加强手术室、麻醉科与临床科室间的沟通，及时发现问题，提出解决方案，还要细分节点责任科室、医疗组和个人，绩效引导提高效率。

基于DRGs与DIP设计绩效方案

上海蓬海涞讯数据技术有限公司创始人王志刚主要分享了DIP付费后的绩效方案。

_{上海蓬海涞讯数据技术有限公司创始人王志刚}

王志刚指出，按项目付费时期，只要没有超过医院医保总额，除药品和材料外，所有诊疗项目都是医院的收入，但实施DRG/DIP付费之后，超出医疗质量需求的任何诊疗项目，都变成浪费的成本。“在这种情况下，医院的绩效方案与成本控制方案都要同步升级。”

DRG/DIP付费前，对医生的绩效导向以开源为主，DRG/DIP付费后，医生需要精准开源、高效节流。因此要按照岗位管理要求，设计具体的绩效评价、成本控制、质量控制方法。

其中，医师的绩效方案设计须重视以下问题：一要向技术难度、工作强度和风险高的项目、病种倾斜；二要保护高效率的科室，尤其是那些床均配置医生少，服务总量大、业务收入高的科室；三要强化关键指标管控，重点关注国考56条相关的定位、质量、效率指标，支付方式中的时间消耗指数（病组加权平均住院日）；三要鼓励专业分工，鼓励有条件的科室按亚专科分组。

此外，还需要根据不同的临床业务和业态进行绩效评价。例如体检中心、口腔科等需以市场因素为主要评价依据和激励目标；麻醉科、妇保科、中医科等则需依据专业特点设计评价要素和激励目标。

（本论坛由上海蓬海涞讯数据技术有限公司支持）