2023《系统性红斑狼疮诊疗规范》发布！一文掌握

这9类不同情况的系统性红斑狼疮患者如何治疗？

系统性红斑狼疮（SLE）是一种系统性自身免疫病，其发病机制复杂、临床表现多样。2023年7月，中华内科杂志颁布了SLE最新诊疗规范^[1]，为SLE的诊疗提供了更为科学、权威的参考依据。

中华医学会风湿病学分会在充分参考各级循证医学证据、国内外权威诊治指南和专家建议的基础上，制定了本规范，从临床表现、辅助检查、诊断与评估、治疗与监测四个方面对SLE的规范化诊治进行阐述，SLE辅助检查将有哪些阳性表现，不同疾病活动程度以及不同器官受累如何治疗，本文将更新重点内通归纳总结，今天我们来好好学一学～

辅助检查该如何做？

SLE临床表现的多样性导致其一般实验室检查同样具有多样性，需要根据患者不同的临床症状进行检查。

表1 SLE临床辅助检查

SLE如何诊断？

SLE是一种多系统受累、高度异质性的自身免疫病，故应对患者进行全面的病史采集、体检和实验室检查的评估。

1、诊断要素

●多系统受累的临床表现和免疫学异常（特别是ANA阳性）；

●有两个以上系统受累合并自身免疫证据（如自身抗体阳性、补体降低等）的年轻女性，需高度警惕SLE；

●有典型皮肤表现的SLE不易漏诊，但早期不典型的SLE可表现为抗炎退热治疗无效的反复发热；

●反复发作的非致畸性多关节痛和多关节炎；

●持续性或反复发作的胸膜炎、心包炎；

●不能用其他原因解释的皮疹、网状青斑、雷诺现象；

●肾脏疾病或持续不明原因的蛋白尿；

●血小板减少性紫癜或溶血性贫血；

●不明原因的肝炎；

●反复自然流产或深静脉血栓形成或非高危人群出现卒中发作等。

2、分类标准

2023版《系统性红斑狼疮诊疗规范》依旧推荐目前普遍使用的SLE分类标准包括：1997年美国风湿病学会（ACR）修订的SLE分类标准，2012年系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC）发布的SLE分类标准和2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）与ACR联合发布的SLE分类标准。

3、SLE疾病活动性和严重程度评估：

评估SLE疾病活动性最常用的是SLE疾病活动指数（SLEDAI），其中较为常用的是SLEDAI2000。在SLE活动性评价中，需鉴别患者的临床症状是由活动性炎症抑或药物治疗或感染所致。此外，对神经系统症状，亦需鉴别活动性炎症和血管栓塞所致的临床表现。

SLEDAI虽应用广泛但其仍存在一定的局限性，对SLE疾病活动性的评估应综合判断，不拘泥于疾病活动性评分量表。

细化SLE治疗策略，满足更多人群需求

SLE的治疗原则是早期、个体化、多学科治疗，同时应充分考虑患者意愿及医疗和社会成本。进行治疗时同时注意患者教育、生活方式改变和辅助治疗。

生活方式改变防晒、防寒、戒烟、适当体育锻炼、控制体重和补充维生素D。

辅助治疗包括必要的疫苗接种、血压和血糖的药物控制以及在aPL阳性的患者中进行抗凝和抗血小板治疗。

1、SLE的药物治疗该注意什么？

SLE的治疗药物包括：激素、抗疟药、免疫抑制剂和生物制剂。

●激素的使用剂量和给药途径取决于器官受累的类型及疾病的严重程度，在维持治疗中应尽可能使用小剂量激素（泼尼松＜7.5mg/d或等效剂量的其他激素）治疗；

●所有无禁忌的SLE患者均应长期接受羟氯喹治疗，羟氯喹治疗前应行眼科检查，具有高风险的SLE患者建议每年进行1次眼科检查，具有低风险的患者建议服药第5年起每年进行1次眼科检查；

●对激素联合羟氯喹治疗效果不佳或无法将激素的剂量调整至相对安全剂量以下的SLE患者，建议加用免疫抑制剂（甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯）治疗；

●伴有脏器受累的SLE患者，建议初始治疗时即加用免疫抑制剂；

●经激素和/或免疫抑制剂治疗效果不佳、不耐受或复发的SLE患者，可考虑加用生物制剂（如贝利尤单抗、泰它西普等）进行治疗。

2、根据不同疾病严重程度的治疗方案

表2不同疾病严重程度的临床表现、SEDAI评分及治疗方案

3、SLE不同器官受累的治疗：

（1）皮肤受累

SLE皮肤受累的一线治疗包括局部用药（激素、钙调磷酸酶抑制剂）、抗疟药（羟氯喹）和/或全身用激素，对治疗无反应或需要高剂量激素治疗时，可添加甲氨蝶呤、维甲酸类、沙利度胺或吗替麦考酚酯。对难治性或复发性皮疹，可使用贝利尤单抗。

（2）骨骼肌肉受累

关节受累的SLE患者，在激素和羟氯喹治疗的基础上，可使用非甾体抗炎药作为一线治疗，对非甾体抗炎药不耐受或有禁忌证、或关节症状持续且难治性SLE患者，可加用甲氨蝶呤、来氟米特、环孢素A等免疫抑制剂。

（3）狼疮性肾炎（LN）

详见《狼疮肾炎诊疗规范》^[2]。

（4）神经精神狼疮

SLE导致的神经精神症状，需首先排除其他非原发病活动所致的神经精神症状，同时考虑危险因素进行鉴别。由SLE所致的神经精神症状，需鉴别是以免疫介导炎症病变为主抑或血栓性病变（如与aPL相关）为主。

对免疫介导的重度神经精神狼疮综合征，可采用激素冲击治疗，效果不佳时可加用环磷酰胺，部分难治性病例可考虑使用利妥昔单抗治疗。

对动脉粥样硬化血栓形成或aPL相关症状，需行抗血小板或抗凝治疗。此外，神经精神狼疮综合征的治疗应强调在控制原发病的基础上积极对症治疗。

（5）血液系统受累

SLE相关免疫性血细胞减少较为常见，当出现免疫性血小板减少和自身免疫性溶血性贫血时，建议使用高剂量激素（1~2mg·kg-1·d-1），并启用免疫抑制剂治疗。

严重免疫性血小板减少的治疗包括激素冲击治疗和/或联合IVIG，治疗后血小板升至50×109/L时序贯免疫抑制剂治疗，若为难治性或复发性病例，可考虑利妥昔单抗作为二线治疗，若治疗效果仍不佳（血小板计数<50×109/L），可考虑血小板生成素（TPO）激动剂或脾脏切除作为三线治疗。

噬血细胞综合征是SLE较为少见但致命的并发症，大剂量激素冲击为其一线治疗，疗效不佳时可加用环孢素A或阿那白滞素治疗；对SLE疾病活动严重或累及中枢神经系统的患者，小剂量依托泊苷（50~100mg/m2每周1次）有一定的疗效。

（6）PAH

对活动性SLE和出现PAH相关症状的患者，尽快行经胸超声心动图检查以筛查PAH，筛查阳性者需经右心漂浮导管检查明确诊断。

SLE合并PAH的患者，推荐治疗达到SLE疾病缓解和PAH临床达标的双重达标。SLE疾病活动且PAH治疗未临床达标者，除PAH靶向治疗外，需积极治疗SLE，建议使用高剂量激素和免疫抑制剂。SLE已缓解而PAH治疗未达标者，在SLE维持治疗的基础上加强PAH的靶向治疗（如不同作用机制的靶向药物联合治疗）。

（7）肺部受累

弥漫性出血性肺泡炎常出现在疾病高度活动的SLE患者中。该病进展迅速、预后较差，在排除感染后尽快使用大剂量激素冲击治疗，可联合IVIG和血浆置换，其他治疗包括氧疗、必要时机械通气、控制感染和支持治疗。

SLE相关肺间质病变通常对激素治疗反应较好，可选择环磷酰胺或吗替麦考酚酯作为免疫抑制剂，维持期治疗可选择吗替麦考酚酯或硫唑嘌呤。

（8）心脏受累

SLE相关心包炎对中等剂量激素（0.5mg·kg-1·d-1）治疗反应较好，少数重症心包炎需使用大剂量激素冲击治疗，另可加用秋水仙碱治疗。

心肌炎较为罕见，严重影响心脏功能者需使用大剂量激素冲击联合环磷酰胺治疗。

SLE患者出现瓣膜病变时，需在手术前进行预防性抗感染治疗，以减少感染性心内膜炎的发生率。

此外，羟氯喹的罕见不良反应为肥厚限制性心肌病，伴或不伴心脏传导系统病变，病情严重且预后较差，需早期识别并及时停药。

（9）消化系统受累

SLE相关腹膜炎和腹水对中等剂量激素治疗反应较好，免疫抑制剂可选择环磷酰胺或硫唑嘌呤。

严重的肠系膜血管炎不积极治疗会引起肠道穿孔，需大剂量激素（2mg·kg-1·d-1以上）甚至冲击剂量激素（500~1000mg/d）治疗，并积极抗凝（低分子肝素）治疗，同时禁食、加强肠外营养支持，注意水电解质酸碱平衡，防止合并感染，避免不必要的手术探查。一旦并发肠坏死、穿孔、中毒性肠麻痹，应及时行手术治疗。

SLE的随访管理

●疾病活动期的患者，每1个月随访1次，并进行疾病活动性评估

●疾病稳定期的患者，每3~6个月随访1次，并进行疾病活动性评估。

随访时，需对以下方面进行评估：SLE疾病活动性、药物毒性、SLE常见合并症和处理（包括抗磷脂综合征、感染和疫苗接种、心血管疾病和骨质疏松，需及时评估可能出现的合并症，并进行相应的预防策略和治疗）。

SLE的生育管理

SLE并非妊娠的绝对禁忌证，当患者病情稳定至少6个月，激素使用量为泼尼松15mg/d（或等效剂量的其他激素）以下，无重要脏器损害，停用可能致畸的药物至足够安全的时间后可考虑妊娠。

SLE患者妊娠管理需风湿科和产科多学科协作，患者在计划妊娠前需进行充分的评估。对妊娠的SLE患者，应密切监测SLE疾病活动度及胎儿生长发育情况。羟氯喹可减少母婴并发症，如无禁忌，建议在妊娠全程持续使用。SLE患者如妊娠期出现疾病活动，应积极控制病情，可考虑激素加量及联合妊娠期安全的免疫抑制剂治疗。

（原标题：2023版《系统性红斑狼疮诊疗规范》发布！一文掌握SLE治疗要点）

参考文献

[1]沈南,赵毅,段利华,等.系统性红斑狼疮诊疗规范[J].中华内科杂志,2023,62(7):775-784.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20221027-00793.

[2]张辉,杨念生,鲁静,等.狼疮肾炎诊疗规范[J].中华内科杂志,2021,60(9):784-790.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20210609-00410.