“挤水分、做月子、找奶妈” 临床路径原来可以这样做

中国人民解放军总医院（以下简称“301医院”）的临床路径专项组是2013年年初组建的。在此之前我们虽然建立了1306条临床路径，但是与绝大多数医院一样，临床应用情况不是很理想。这其中的原因很多，接下来会详细分享，很多问题还是很共性的。

经过大半年的努力，现在我们的临床路径覆盖了占医院收治量百分之八十的143个常见病种，路径完成率达百分之八十六，一些好的科室，比如眼科，甚至能达到百分之九十多。同时我们也会逐渐把感控、康复、营养、护理的相关路径整合进去。这其中我们做了几件关键的事情，形象点可以叫“挤水分、坐月子、找奶妈”。

临床路径的“水”有多大

当初原卫生部推临床路径的时候，各个医院响应号召基本上都上了，但大多数实际上可能并没有准备好。

当时我们也一口气上了一千多条路径，开始是纸质表单，后来有了信息系统，但是不成熟，速度也慢，一来二去医生就不乐意了。为什么不乐意呢？首先那时候医生对临床路径还没有很深刻的认识，很多表单的设计也不科学，出径率非常高，医生感觉挺挫败的；其次是纸质化表单的管理、监督和反馈操作起来都非常难，虽然医院从行政层面很重视，但是大家都清楚你根本没有办法监管；后来我们第一版的临床路径信息系统上线，因为各方面原因，功能和效率都不理想，医生本来就忙，鼠标点一下半天没反应，就想：不和你们玩儿了！

这么一来，一线医生对临床路径就变的很抵触，而且都把信息系统不给力当成挡箭牌，整个事情的重心就偏移了。所以2013年当我们把这件事情重新拎起来的时候，除了花大力气改造信息系统之外，我们还在考虑什么样的方式是理性、可操作的。

最后我们得出的结论是，第一步先要挤掉原来一千多个路径中的“水分”。参照原卫生部推出的三百多个路径，再结合本院的实际情况，我们从中挑出了143个常见、多发的病种，占本院出院病人的百分之六十多。剩下的病种离散率很大，初期我们先不做，这样就能集中力量把常见病种做扎实，同时积累经验。一旦大家认知接受了，我们也积累了丰富的经验，那么扩大范围就是水到渠成的事情了。

围产期保健很重要

围产期保健对产妇很重要，对临床路径也是。有了第一次的受伤经历，临床一线其实产生了一些抵触情绪，如果这个时候后续服务再不给力，大家的劲儿又会泄了。所以我们专门抽出两个工程师，从早到晚在临床跑，解决大家遇到的问题。只要有呼叫我们马上就应答，两个小伙子嘴又甜，腿又勤，有时候系统出点问题大家也不好意思骂了。

对于临床提出的反馈意见，我们也真诚地和大家交流，站在他们的角度上重新思考问题。这个过程其实是和临床建立互信的过程，医生看到你不是在用行政命令压我，而是真的想把一件有利于临床的事情做好，大家就会觉得这事儿挺靠谱，愿意配合。

所以在开始的一段时间，我们就跟月嫂一样，把所有遇到的问题都及时地处理妥当。在这种情况下，医生很快就上手了，一旦上手形成习惯，基本上就离不开了，因为走临床路径不仅能保证医疗质量，医生写医嘱的工作量也大幅降低了。相反的案例是，有的医院也引进了我们的信息系统，但是仍然没有做下去，就是因为他们的后续服务没有跟上，围产期保健没做好。

为什么是“找奶妈”而不是“叫警察”

完成以上工作之后，我们又做了两件事，一是建立融合多学科的临床路径专家组，包括药学、康复、营养、器械、感控、医保等多学科的专家，对各科室的临床路径表单进行评审把关。同时着手建立临床路径管理监控与评价信息系统。做这两件事情不是为了“叫警察”，盯着临床一线必须做什么，而是相反，给大家找个“奶妈”，为临床路径的后续管理与完善提供帮助。

举一个我们临床路径专家组的例子，有一次我们讨论的时候，一位营养学专家指出目前已经有一个疗效和副作用更优的肠外营养用药了，而且价格比目前路径中使用的更低，建议临床专家试用。结果试用之后的确效果更好，这样我们的路径在这个点上就做了微调。从临床医生的角度，他们可能更关注手术方法、诊治技术等等的进展，对于药学、营养、康复、护理的最新进展可能并不了解。通过多学科专家组，我们就能把各学科最先进的东西整合到临床路径中。

另外一个对于我们相当重磅的东西，就是新开发的临床路径管理监控与评价系统。这套系统虽然能够实现很多管理目的，但是我们对它的定位是评价与学习系统。它能够实时反馈临床路径的执行情况，在成熟之后我们就完全开放给临床科室，让他们自己看数据，实现自我管理。同时我们会通过这套系统从平均住院日、感染率、均次费用等很多维度去评价临床路径的效果。更为重要的是，通过大数据的挖掘，我们会分析造成路径变异的原因，从而优化路径，这是临床路径一项长期而且重要的工作。举例来说，数据分析发现某条路径在某几个步骤点最容易出现变异，或者某几项变异经常重复出现，我们就会考虑是不是路径表单做的不够科学，这些信息都会帮助我们去优化路径。

做临床路径不能蛮干，要讲究方法学

过去的大半年时间我们专项组的所有人都扑在临床路径里，做着做着都感叹，怎么临床路径这么好的东西竟然在很多情况下推行不下去呢？于是我们自我总结了一些所谓的方法学上的经验，供大家参考。

第一，千万、一定不要用行政手段强推。

在这方面我们自己走过弯路，不少同行现在仍然在用这种方法。为什么行不通呢？因为临床路径涉及的是非常操作层面的事情，它渗透在所有的临床行为中，属于行为改变。而所有的行为改变是不可能通过念文件、开会训话、设置短期奖惩等等方式实现的。你必须带着临床一起走，大家扎扎实实地从一点一滴做起，这样改变才能发生。而且在医院这样知识分子及其密集的地方，行政命令推动的事情不讲方法学在基层一定会遭遇沉默的反抗，这个时候整个管理成本就急剧上升。

第二，你尊重别人，别人就会尊重你

这句话看着跟没说一样，但其实有很多学问。在跟同行的交流中，我们常常会被问道：“你们怎么应对临床的一些推脱的借口”，我们的回答是，所有的借口其实都是隐含的需求，你必须尊重临床的合理需求。对于像临床路径这样的项目，推动者很容易把临床的抱怨理解为抵触，但是当你真的换位思考，站在他们的角度审查整个问题的时候，就会发现你需要改进的地方太多了。

第三，在索取之前，先给予

在临床路径推进到一定阶段的时候，我们开始试着将一些诸如康复评估、护理评估，营养评估加进去，虽然这会在一定程度上增加医生的工作量，但是我们没有受到很多抵触。这是因为在前期，我们让医生首先尝到了这个工具带来的便利。如果我们换一种做事方法，在开始就做大而全的事情，医生就会觉得你是在增加他的工作负担，而不是帮助他解决问题。

第四，临床路径想象空间很大，不要把它做窄了

很长一段时间，大家一提到临床路径就说要规范医生行为，我们觉得这是找骂，因为这么说的前提是医生没有专业自律，需要别人去规范。其实我们在做的过程中发现，科室主任非常喜欢这个工具，能帮助他们更好地培养年轻医生和进修医生，保证医疗质量，同时如果平均住院日、感染率都降低了，他们就更开心了。

所以现在我们其实把临床路径看做一个平台，很多关于医疗质量的改进措施，例如抗菌药物的合理使用、次均医疗费用的控制、院内感染的控制等，都可以借助这个平台实现，这是我们深入了解临床路径之前所体会不到的。

所以大家都换个角度，用热情和信任去拥抱这个工具吧，你一定会慢慢的爱上它！