瑞金医院住院医师规培的“前世今生”

以“先规范培训、再充分就业”为特色的上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称“瑞金医院”）住院医师规范化培训，已走过第5个年头，从培训基地走出来的学员，成为“饥渴”了多年的上海各级医疗卫生机构最为渴求的新鲜血液。

瑞金医院早在2008年就酝酿、着手实施这一“树人工程”。时至今日，2014年2月13日，在上海召开的“建立国家住院医师规范化培训制度工作会议”上，中国工程院院士巴德年对瑞金医院住院医师规培模式给出了评价：“瑞金医院的住院医师规培工作不仅达到了‘建瑞金品牌，树上海标杆’的目标，更可以称为全国的榜样。”

瑞金医院探索的住院医师规培“魅力何在”？3月4日，当健康界步入瑞金医院副院长沈柏用的办公室，听他谈及瑞金模式的住院医师规培时，谜底随之揭开。

“我们现在其实是在‘补课’”

让“医学生”蜕变为“医生”，住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，是医学毕业生成长为合格临床医师的必经阶段。走出校门的医学生具备了基本的医学知识和技能，但还不具备看病的能力，必须经过以临床实践能力培养为核心的住院医师规范化培训（以下简称“住院医师规培”），才能胜任临床工作。

开展住院医师规范化培训是国际通行做法,国际上的基本模式是“5+3+X”，即5年医学院校教育，加上3年住院医师规范化培训，X年的亚专科规范化培训。政府提供培训费用，通过国家统一考核标准、考试内容、统一颁发合格证书等方式，确保通过培训的医生所提供的医疗服务具有同质性。我国卫生行政部门早在1993年就开始推动住院医师规范化培训工作，但由于种种原因，一直未能全面推开。

我国的医学教育模式沿袭了苏联模式，学生从医学院校毕业后，可以直接到医院找工作、分科室。用沈柏用副院长的话说，相当于毕业后，医学生就直接变成了专科医生。随着学科细分，每个科室的治疗领域也越来越细分，由此导致的问题越来越凸显。骨科医生只会看骨科类疾病，再细分，甚至仅仅会看颈椎或者腰椎等某方面的疾病。“而人是个综合体，不只会得一种病，我们看到，很多患者整天穿梭在各个科室之间看病。医生掌握的综合治疗的知识越来越少，也给患者治疗带来很大不便与风险。如何践行‘患者至上’的理念，是我们一直在思考的。”沈柏用副院长说。

除了患者体验感降低，我们还发现，一旦新毕业的医学生固定到某个科室，医院内的轮转也就成了摆设。大家基本不大愿意出去轮转了。一是科室不允许，科室里面太忙，新职工入职后多少都能帮上忙，让他们去其他科室轮转，等于“为他人做嫁衣裳”，科室也会以各种名义把轮转医生叫回来工作；二是医生都已经定科室了，轮转医生也没有太多动力。

从大环境来看，由于没有住院医师规培，医学生毕业后直接分到不同层级的医院工作，不同层级医院的医生个人能力和水平逐渐产生差距，长久下去，医生水平参差不齐。患者也都希望找好医生看病，因此基层医院医生门可罗雀，大医院却人满为患。

“就像选饭店一样，这几家做得好吃，那几家做得不好吃，我为什么要去选择不好吃的呢……”沈柏用冲健康界无奈地摇了摇头，“所以，我们现在其实是在‘补课’，要让住院医师规范化培训变得更加规范，让医学生通过培训尽快成为一名合格的医生。”

试水行业人，医院、学生都压力山大

上海市政府多部门制定政策，自2010年以后所有的医学生进入上海的公立医疗机构从业前，必须完成住院医师规范化培训，取得“住院医师规范化培训合格证书”。这就意味着，学生想要进入上海市各医院，必须参加住院医师规范化培训。一切并非水到渠成。早在2008年，瑞金医院作为上海市住院医师规培的先行者，也有过担忧，“担忧学员荒，担忧没有优质生源”。

沈柏用回忆道，学生愤慨、家长批评、社会质疑、争议不断，一时间，医院承受着来自社会各界的压力。“留在上海，学生需要以‘行业人’的身份再经历至少两年的规培后再次择业，当时回老家工作，两年后就可以晋升主治医师。”沈柏用告诉健康界，原本医院有意留用的优质生源，由于有了住院医师规培，有些考虑再三后，还是决定回老家发展。

“社会人”身份意味着学员们在轮转期间既不属于科室，也不再是学生，身份介于实习医生和瑞金医院正式职工之间。这种身份学生们肯定不愿意，家长就更不同意了。一个学生读了二十多年的书，临毕业了被告知不能找工作，这跟“噩耗”没什么两样。

原本“毕业找工作”变为先拿“通行证”，不仅变相延长了2~3年就业时间，更重要的是，培训后的工作去向并不明朗。不仅是“没有工作”，轮转期间薪水也会打个折扣。“医学生培养周期相对较长，出了校门，他们的年龄都在30岁左右了，正面临着成家立业的问题。学员需要拿三年的低薪水，生活压力肯定也不小”。沈柏用说。

此外，接受这么多的学员，医院也要承担风险。沈柏用坦言，“既然医院承担了培养任务，和对待自己的学生、员工没有什么两样，就要保质保量、安安全全的把他们送出基地。”沈柏用告诉健康界，除了花费精力，房屋建设、设备投入、师资力量配备一样都不能少。“乍一算，还是亏本的买卖。”

沈柏用说，上海市出台的相关政策中规定，“上海300多家医院，最开始试点的便是我们，学员都在我们这里，在别人看来，这是‘免费劳动力’。有些医院盯着我们，想看看到底能培养出什么样的医生，如果我们的规培仅仅是‘走过场’，那瑞金医院的牌子就彻底被砸了”。

每一位瑞金的住院医生，都是“炼”出来的

要想让学生、家长认可住院医师规范化培训资格证书，首先就是培训出的学生要有真才实学。

通过五年的不断摸索，瑞金医院创新地提出了“四大平台”培训模式保障学员的培训质量。“这四大平台是影像心电图培训平台、麻醉培训平台、临床实训平台、医学人文培训平台。”沈柏用介绍，无论是外科学员还是内科学员，想成为一名好医生，这四个平台的轮训是必须的。

“医生如果能够读片，为患者气管插管，就能为患者争取更多求生的时间。而且，要熟练运用首先就是保证充足的轮训时间，像麻醉科轮训与心电图轮训都需要3个月。”沈柏用介绍，学员们轮转完成后，还要通过出科考试，医院还会定期举办心电图读图、放射读片大赛，让学员们不停的去温习相关知识。

不同于影像心电图培训平台与麻醉培训平台的集中培训，临床实训与医学人文培训贯穿到学员整个三年的培训过程。实训中心主要是让学员们在模具身上锻炼基本操作，医学人文平台要让大家学会人文关爱，养成良好的人文情操，更好地帮助患者。

沈柏用告诉健康界，医院建设的3000平米临床技能模拟实训中心就为学员们提供了这样的一个平台。“我们引进了国际先进的设计模式，142项操作都可以在这里完成，救人过程中涉及的流程演练也能在这里完成，我们现在已经成立了教研室，正在参考国外相关教材编写适合本国的教学规范。”

此外，医学人文教研室也已经运行，并且配备多位高质量的人文课程讲师。“我们目前有七八位老师专门教授医学人文课程，除了每年开设相关人文课程，我们每年还会邀请临床科室主任参加户外人文学习活动，通过组织出游，分小组进行人文案例交流，主任点评，让大家更轻松愉快的学习。”

为何要在规培中如此强调人文培训？沈柏用坦言，现在的学生多为独生子女，在沟通方面相对欠缺。“医生要面对形形色色的患者，没有选择权，医生与患者沟通不慎，就会遭遇患者不理解，甚至有时候医生不知道如何跟患者交代清楚，为之后的医疗纠纷埋下了隐患。所以，我们把医学人文放在了重要位置”。

“我们用四大平台培养学员，最终的目的是让他成为一名好医生，而且，还要让他自己去了解、体验、判断他热爱的学科将来会往哪个方向发展，这就需要在现在埋下种子，让学员们自己浇灌。”沈柏用说。

瑞金成功，来自政策支持

瑞金医院是上海市第一家推行新模式的医院，离不开政策的指导和支持。

2009年，上海市率先在全国探索省级层面的住院医师规范化培训，瑞金医院第一家试水。具体而言，“上海模式”依托医改平台，发改、财政、人力资源与社会保障、编制、法制教育、卫生等政府部门联动；报考人员统一与卫生局人才交流中心签订劳动合同，培训合格进行二次就业；社会人接受培训期间的基本工资由政府承担；实施住院医师规培与临床医学硕士专业学位衔接。

从2010年开始，对想去上海市各级医院工作的应届医学毕业生来说，无论什么学历，都不能马上得到一份工作，而是要进入指定的医院学习“怎么做医生”，合格者才能拿到一张在上海就业的“通行证”。而且，2010年上海的医院实行了“人事基本冻结”，不再从医学院校直接招录未经过培训的毕业生。这就意味着，上海市所有医院都向应届临床医学毕业生关上了大门，医学生一毕业就成了“行业人”。

“我支持行业人的做法，这让住院医师培训在统一的平台上进行，不再走过场。”沈柏用对健康界说，“学员们不知道自己将来会从事什么领域的工作，这样就会促使他们在培训期间，尽可能多的努力学习知识，充实自己”。

“不过上海市开展的‘行业人’模式目前还是一座孤岛，这方面政府做了详细部署。“政府根据全市卫生系统的临床岗位需求确定培训人员数量，尽可能地调节供需平衡”。

不仅如此，为保证培训质量，上海市政府制定了统一的培训大纲和考核标准，并建立起培训质控体系。“上海市政府专门从各个培训基地抽调专家组建专家委员会，他们会来医院督导培训工作，给我们提供反馈意见。”沈柏用说，“学员们的结业综合考核也在市级层面统一组织，建立结业综合考核题库，制定考核方案”。

服务同行，为社会培养更多优秀医生

2008年进入基地的住院医师如今已经走出基地，他们用学到的知识在各自的岗位上服务患者，扎实的基本功，亲切的交流态度为他们赢得了同事以及患者的认可。如今，“瑞金模式”已经声名远播，越来越多的同行也有意与其合作，加强住院医师的培养。

沈柏用告诉健康界，浙江省桐庐医联体已经与瑞金医院签订了住院医师委托培养协议。今年，将会有24位住院医师被送往瑞金医院参加规培，“我们也愿意为社会培养更多的优秀医生”。

沈柏用坦言，瑞金医院不仅为社会培养了医学人才，同时也获得了社会对医院的品牌认可。瑞金医院一共有4个国家教育部重点学科，18个国家临床重点专科，通过在这些科室的学习，学员们将所学技能带出了瑞金医院。“他们轮转出去以后，就能知道我们医院的科室实力怎么样，也会告诉同行和患者我们的科室实力如何，这对我们医院的学科显示度提升也是非常好的事情。”

虽然已经声名远播，瑞金医院也还在不断探索。

谈及今年的规划，沈柏用说了三个字“抓内涵”：我们的模式已经非常明确了，下一步我们的工作就是抓内涵，对于144位已经通过认证的带教老师，我们要继续培养他们保证教学质量，淘汰机制还要继续。“老师优秀才能保障学员更优秀”！

对于瑞金模式，上海市卫计委科教处处长张勘告诉健康界，上海住院医师规培当前面临的供需矛盾仍较为突出，还有学员在大医院培训“开了眼界”后，不愿再到基层去。为了吸引年轻人到基层，到薄弱学科，政府推出相应的政策，提供有效的支撑尤为重要。比如，为基层医生营造良好的职业环境，包括职业成长空间和职业前景、福利待遇等方面。上海在这方面也作了积极的努力和探索，相继出台了优先落户、职称晋升单列、优先出国进修、申请科研课题项目和评奖倾斜等优惠政策。

另外，师资是保证培训质量的关键，与临床、科研工作相比，临床带教相对清贫，而可持续的毕业后教育教学经费的财政投入还不够，尤其是带教师资的激励机制应当尽快提上议事日程。

瑞金医院住院医师培训质量高的原因就在于教学底子好，带教师资强，同时能保证有效轮转，联合其他医院弥补弱势学科。全国的培训基地要达到同质化，必须要有统一的规范和标准、足够的合格带教师资、持续的质量管控，鼓励医院之间互相合作发挥优势学科效应的最大化。在带教师资的激励方面，一方面政府财政要加大投入力度，另一方面要发动多元力量，上海自2011年起与慈善基金会签约合作，每年资助100余万元，共同设立“优秀住院医师奖”、“优秀带教医师奖”和“优秀管理者奖”。

在瑞金医院，一年一度的住院医师规范化培训优秀带教老师和学员表彰大会刚刚结束，所有受表彰的老师会在大家的注目中，走红毯。“医院希望以此让带教老师体会到付出的荣誉感。”沈柏用说。