一线医生医改思考：自由执业是归途

我是一名有着20年临床工作的医生，长期与患者接触，深知医患双方的艰辛。目前医疗环境恶化，医患矛盾凸显，这已形成恶性循环，最终的结果只能两败俱伤。

我国医改已进行多年，每个人的感受都不一样。对于一名临床医生来说，我认为，医生是医疗活动的主体，也是医改的核心；没有医生的积极参与，医改很难成功。医患关系恶化只是体制的表面现象，医疗资源分配不公平，被禁锢的医师管理制度，一刀切的职称评审制度才是改革的突破点。

国家兜底 底线在哪里

我国对医疗的投入大约占GDP的5%。首先我们应该思考一下，国家应兜底，要兜到什么程度。

据我个人观察及对国外的一些了解，就投入相比，我们国家现在的保障水平不低，但是各个地区保障差别大，存在医疗资源分配不公的现象。

我认为，应该认真考虑在医疗投入不足的情况下怎样保证医院高效运转，使资源利用的最大化，好钢要用在刀刃上。

按级别划分 医院定位不清

我国医院目前主要分社区医院、一、二、三级医院，但这种分类对医院的定位不是很明确，没有起到引导患者就医分级、分流的作用。

另外各个医院之间没有太多的联系，各自为战，互相竞争。医院都是“大而全”或者“小而全”，重复建设，导致资源分配不合理。

医院按照级别划分不合适，但如何构建分级诊疗结构呢？我认为，可以按照区域来分，最下面一层应该是社区医院、乡镇医院和县级医院，这是国家财政投入的重点，大部分常见病及疾病的预防在这里可以解决，基本医保和基本药物供应齐全，看病实行优惠的政策，甚至可以基本免费，当然这要看财政投入。

第二级就是省级医学中心，患者在下级医院解决不了的问题可通过转诊，可到省级医学中心就诊。在医保引导方面，转诊和急诊享受医保，自负比例少，绝大部分疾病可以在省内解决。省级医学中心还承担医学生的培养、科研，以及下级医院医师的轮训等任务。

第三级医院暂定为大区域医学中心，如北京、上海、广州、四川等地，构建四个区域医学中心和国家级疑难病诊治中心，省级医学中心解决不了的问题可往上转诊。上述的这些医院完全由国家财政投入。同时，还可以建一些配套的专科医院、医学检验和影像中心和药品中心等，一些社区医院可以不需要建自己的检验和影像中心，甚至药房，这有利于资源的整合，同时也为个体行医提供条件。

同时，在国家兜底的情况下，可以放开医疗市场，允许社会资本办医和医生个人开业，作为补充。符合条件的也可纳入医保报销范围，宽进严出；形成良性竞争的格局，允许患者用脚投票。有特殊需求的也可办一些高端医院，让有条件的人享受。

从多点执业过渡到自由执业

另外，我国还应该进行医师制度改革。医生是医疗活动的主体，也是医改的核心。没有医生的积极参与，医改很难成功。