新旧两版病历规定对比，五大亮点你要知道

病历反映医疗活动过程，能够全面、系统的进行疾病诊疗记录，是法律依据的第一手资料。它能够对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，因此，病历管理不容忽视。2013年，病历新规出台，对病历管理与时俱进的做了一些新调整，其中五大亮点引人关注。

电子病历与纸质病历具有同等效力

电子病历经过几年运行，如今已基本覆盖了我国绝大多数二级以上医疗机构。虽然2010年原卫生部制定了电子病历的运行规范，但是，近年来，电子病历的效力问题在实践中依然争议不断。因此，《病历规定2013》作出了明确规定“电子病历与纸质病历具有同等效力”，并规定了相关管理要求。

住院病历内容排序有先后，体温单最靠前

为了解决实践中各医疗机构病历、病案的排序装订顺序不一致的问题，同时为了减少医疗纠纷，《病历规定2013》专门规定了住院病历的排序顺序和病案的装订顺序。

《病历规定2013》第9条规定，住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

医疗机构可以单方封存病历吗？可以

在《病历规定2002》第19条规定封存的病历可以是复印件，而在实际工作中往往封存病历原件。而如果封存病历时患者还未完成治疗，医院就难以得知患者的既往病情，这对患者的治疗极为不利。《病历规定2013》则明确规定签封病历应封存复制件，并规定未完成的病历在封存后，病历原件可以继续记录和使用，既保证病历资料封存，又能够维护正常的诊疗秩序和患者利益。

同时，《病历规定2013》第24条第2款规定了医疗机构可以单方封存病历的情形及操作程序，解决了患者一方不同意封存病历情形下医疗机构如何固定证据的问题。《病历规定（2013）》第24条规定，依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。

医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

增加患者知情同意书，输血治疗知情同意书也要有

为了体现《侵权责任法》第七章关于保护患者知情同意权的要求，《病历规定2013》中病历内容增加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等，同时医疗机构可以为申请人复制的病历内容也增加了输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书等。

医疗机构变更名称或撤销后病历保存也会有规范

《病历规定2013》第30条规定，医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。

【新旧版本对比】

（作者单位：陈伟，北京积水潭医院；陈特，北京市高级人民法院）