社科院报告：医生职业化或成公立医院改革突破口

12月9日，中国社会科学院发布了《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告(2014~2015)》(以下简称“蓝皮书”)。其中，公立医院改革是蓝皮书关注的重点话题。

提到公立医院改革，国务院医改专家咨询委员会委员房志武指出，公立医院仍面临很多困境，纠结成为其重要生存状态。2014年投资界对医疗产业热情高涨，各路资本蜂拥而至，但公立医院却是一片愁云惨雾，充满生存、突围、转型等声音。

蓝皮书认为，当前公立医院改革尚在去行政化与再行政化之间摇摆，难以推进“管办分开”与“政事分开”。

“新医改政策试图从多个方面破除长期计划经济时期形成的医疗市场的政府垄断，如放开社会资本投资医疗卫生领域的限制，鼓励社会资金兴办非营利性医疗机构等。但改革效果不显著，以公立医院为中心，长期形成的医疗领域的行政垄断现象仍然很严重，医疗资源的市场化程度依然很低。”蓝皮书强调，在一个行政化已经深入骨髓的社会，单独将公立医院进行去行政化改革，既不现实，也难以操作。

借助医疗产业热潮推进医生职业化

针对公立医院去行政化难以推行的现状，房志武建言：“公立医院改革的突破口是医生的职业化改革先行，然后进行公立医院的产权制度改革。”

中国社会科学院研究生院副院长文学国认为，医生自由执业，是医改至关重要的一环。只有从体制中解放医生，让他们自由流动与充分竞争，才能真正让市场来为医生定价。“从某种意义上说，衡量医改是否成功的一个重要标志就是看医生是否实现了自由执业。”

房志武曾在美国医疗体系工作多年。他介绍，在美国90%的医院管理者不是医生，而是MBA或职业经理人。“在中国，公立医院的管理团队不得不依赖于卫生部门的行政化系统，这是医改最大的根源难题之一。”

针对房志武提出的上述问题，蓝皮书给出的建议是可尝试包括“医疗院长+执业总经理”等类似制度，以缓解分权之忧。蓝皮书进一步强调，可以借助当前大健康产业受资本追捧的力量，尝试把优秀的职业经理人引入医疗行业，用社会资本高薪的力量和制度便利，推进医院的职业化管理改革。

放开药品二次议价可解决五大难题

在公立医院改革中，药品价格改革是另外一出重头戏。

现行药品集中招标的主要做法是由省级卫生行政部门确定的采购机制作为采购主体，负责药品采购。药品招标时，坚持量价挂钩，发挥批量采购的优势;坚持质量优先，价格合理，采取“双信封”招标方式。2010年7月，原卫生部发布的《医疗机构药品集中采购工作规范》明确规定，政府办公立医疗机构必须严格按照中标价采购，不得“二次议价”。

对上述规定，北京大学国家发展研究院教授刘国恩指出，从经济学视角分析，省级药品集中招标采购制度设计存在制度缺陷，背离经济规律。

蓝皮书认为，该招标方式根本不可能解决药价虚高几倍、十几倍的严重问题。因为该问题是顺价加价15%和零差率政策下，只招不采，形成了“采购价格越高、获利越多”的扭曲导向所致。集中采购、量价挂钩只有在“采购价格越低、获利越多”的正确导向下，才有效果。现行政策下，集中采购、量价挂钩实际上已成为药价虚高的保护伞。

刘国恩表示：“我国政府包办的药品招标政策严重异化，成为药品进入市场所执行的‘二次行政管制’，实质上是把药品进入医疗机构使用的正常市场行为变成了行政审批。同种产品在不同区域(省、市、区)年年审批一次，招标主管部门成为药品领域的最大审批机构。”

在刘国恩看来，允许医院二次议价是降低药品价格的有效方法。二次议价主要是指取消差价率管制，让医院购进价格越低、获利越多，有动力降低药品采购价。

蓝皮书认为，二次议价可解决以下五大难题：药品价格普降，提高医疗机构积极性，商业贿赂不治而愈，无需增加财政负担，促进药品集中招标制度改革。