SiewertⅠ型和Ⅱ型食管胃结合部癌不同手术方式的近期疗效分析

贾卓奇1，周维茹2，李硕1，陈南征1，李海军1，张广健1，付军科1，张勇1

1. 西安交通大学第一附属医院 胸外科（西安 710061）；2. 西安高新医院 核医学科（西安 710075）

基金项目：陕西省重点研发计划（2019SF-014）；白求恩公益基金项目（HZB-20181119-070）

关键词：食管胃结合部癌；食管胃结合部腺癌；管状胃；空肠造瘘

引用本文：贾卓奇, 周维茹, 李硕, 陈南征, 李海军, 张广健, 付军科, 张勇. SiewertⅠ型和Ⅱ型食管胃结合部癌不同手术方式的近期疗效分析. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(4): 431-435. doi: 10.7507/1007-4848.201909010 

摘  要

目的　分析 SiewertⅠ型、Ⅱ型食管胃结合部癌患者不同手术方式的近期疗效。

方法　纳入 2015 年 3 月至 2018 年 3 月西安交通大学第一附属医院胸外科接受手术治疗的 SiewertⅠ型、Ⅱ型食管胃结合部癌患者共 82 例，其中男 53 例、女 29 例，年龄 48～72（61±6）岁。根据手术方法将患者分为 4 组，左开胸组（n=14），腹腔镜左胸小切口组（n=33）：胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组（n=17）和胸腹腔镜 McKeown 组（n=18）。对比分析不同手术组的近期疗效和生存率。

结果　左开胸组手术时间最短，随后为腹腔镜左胸小切口组、胸腹腔镜 McKeown 组和胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组；胸腹腔镜 McKeown 组/腹腔镜左胸小切口组术中出血量最少；左开胸组淋巴结清扫数量最少，胸腹腔镜 McKeown 组最多。腹腔镜左胸小切口组总并发症发生率低于其它 3 组（P<0.05），肺炎及心律失常发生率在 4 组中最低（P<0.05）。4 组近期生存率差异无统计学意义（P>0.05）。

结论　胸腹腔镜联合手术治疗 SiewertⅠ型、Ⅱ型食管胃结合部癌安全、可靠。腹腔镜左胸小切口手术方式具有微创优势，淋巴结清扫较为彻底，尤其对于心肺储备功能欠佳的高龄患者，能明显缩短手术时间、减少术后并发症，具有一定的可推广性。

正  文

食管胃结合部癌（esophagogastric junction carcinoma，EJC）是发生于食管胃结合部的肿瘤，其恶性度较高，就诊时多数为进展期，5 年生存率不足 30%[1]。近年来世界范围内食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）发病率呈明显上升趋势，发病率增速也超过其他部位的肿瘤[2-3]，但其治疗也越来越规范。目前认为以手术为基础的综合治疗是进展期 AEG 的有效治疗手段，Siewert 分型仍是普遍使用的分型方式，对手术径路的设计有较好的指导价值[4]，但Ⅱ型 AEG 的手术方式、切除范围、淋巴结清扫范围、消化道重建方式以及微创技术应用方面，不同中心经验不同，争议和分歧较大[5-7]。本研究回顾性分析我科 82 例 EJC 患者的临床资料及近期手术效果，报道如下。

1   资料与方法

1.1   临床资料

纳入 2015 年 3 月至 2018 年 3 月西安交通大学第一附属医院胸外科手术治疗的 82 例 SiewertⅠ型及Ⅱ型 EJC 患者（数据来源于 LinkDoc 数据库），其中男 53 例、女 29 例，年龄 48～72（61±6）岁。

1.2   方法

1.2.1   检查分期

所有患者术前行胃镜检查，确诊为 SiewertⅠ型及Ⅱ型 EJC，无远处转移及手术禁忌证，术前未行放化疗治疗；SiewertⅠ型 33 例，Ⅱ型 49 例。术后病理按第 8 版 TNM 分期重新分为ⅠB～ⅢB 期：ⅠB 期 12 例，ⅡA 期 13 例，ⅡB 期 32 例，ⅢA 期 13 例，ⅢB 期 12 例。高分化 33 例，中分化 35 例，低分化 14 例。术后病理腺癌 69 例，鳞癌 9 例，肉瘤样癌 3 例，神经内分泌癌 1 例；见表 1。

表1　82 例食管胃结合部癌患者临床特征［例（%）］

1.2.2   手术分组

所有患者均于全身麻醉下行 EJC 根治术。按照手术入路不同，将患者分为 4 组：左开胸组 14 例，腹腔镜左胸小切口组 33 例，胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组 17 例，胸腹腔镜 McKeown 组 18 例。术中无意外发生，无腔镜中转开放手术。79 例 R0 切除，3 例 R1 切除。76 例行近端胃切除术制作管状胃，行管状胃食管端侧吻合，6 例联合普外科行全胃切除，胸内空肠食管端侧吻合。74 例行圆形吻合器吻合，8 例手工分层吻合。

1.3   统计学分析

采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，多组间均数比较采用 q 检验。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用卡方检验或 Fisher 确切概率法。P<0.05 为差异有统计学意义。

2   结果

2.1   手术指标

手术时间：左开胸组手术时间最短，随后为腹腔镜左胸小切口组、胸腹腔镜 McKeown 组和胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组。

术中出血量：腹腔镜左胸小切口组术中出血量同胸腹腔镜 McKeown 组相近，但较胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组及左开胸组少。

淋巴结清扫：胸腹腔镜 McKeown 组无论是淋巴结清扫个数还是清扫站数均最多；胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组和腹腔镜左胸小切口组淋巴结清扫方面差异无统计学意义（P>0.05），均比左开胸组多。

4 组间平均住院时间差异无统计学意义（P>0.05）；见表 2。

表2　食管胃结合部癌各手术组手术指标比较（）

P1 值：腹腔镜左胸小切口组 vs. 左开胸组；P2 值：腹腔镜左胸小切口组 vs. 胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组；P3 值：腹腔镜左胸小切口组 vs. 胸腹腔镜 McKeown 组

2.2   术后并发症

腹腔镜左胸小切口组总并发症率低于其他 3 组（P<0.05），肺炎及心律失常发生率在 4 组中最低（P<0.05），肺不张发生率同胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组相近，明显低于左开胸组及胸腹腔镜 McKeown 组。

胸腹腔镜 McKeown 组狭窄发生率均高于其他 3 组。胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组及胸腹腔镜 McKeown 组喉返神经损伤所致声音嘶哑发生率高于另外两组；见表 3。

表3　食管胃结合部癌各组术后并发症比较［例（%）］

P1 值：腹腔镜左胸小切口组 vs. 左开胸组；P2 值：腹腔镜左胸小切口组 vs. 胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组；P3 值：腹腔镜左胸小切口组 vs. 胸腹腔镜 McKeown 组

2.3   随访及生存分析

随访时间为手术日期至 2019 年 3 月，最长随访时间 36 个月，中位随访时间 28 个月。失访 14 例，随访成功 68 例，其中生存 43 例、死亡 25 例。总 1 年生存率 86.5%，2 年生存率 65.0%。生存曲线分析显示 4 组间近期生存率差异无统计学意义；见图 1。

图1　不同手术方式生存曲线

３   讨论

目前 EJC 的定义为：肿瘤中心处于食管胃解剖交界上下 5 cm 区间以内，跨越或接触食管胃结合部即为 EJC，而原贲门癌的概念逐渐被摒弃[8]。合理的手术入路应兼顾肿瘤切除、淋巴结清扫、手术切缘及安全性[9]，可选择的手术入路包括左胸单切口、上腹右胸 Ivor-lewis、上腹左胸、颈胸腹三切口 McKeown、左胸腹联合切口及经腹膈肌食管裂孔径路。荷兰一项随机对照研究[10]纳入了Ⅰ型和Ⅱ型 AEG 病例，比较了右侧经胸手术和经裂孔手术的效果。两组住院期间病死率差异无统计学意义，两组间 5 年生存率也无差异。日本的 JCOC-9502 研究[11]纳入了Ⅱ型和Ⅲ型 AEG，比较了左侧经胸腹联合手术和经腹部裂孔手术的效果，两组间 5 年生存率差异无统计学意义。临床工作中多采用 Mariette 等[12]的治疗策略：Ⅰ型 AEG 按照食管癌治疗原则，行食管切除+远端胃切除，行胸腹腔二野淋巴结清扫；Ⅲ型 AEG 按照胃癌治疗原则，行 D2 全胃切除术，空肠代食管，注重腹腔淋巴结清扫。Ⅱ型 AEG 若肿瘤侵犯食管>2 cm 者，建议经胸行食管次全切除及近端胃切除术，侵犯<2 cm 者可经腹行远端食管切除及全胃切除术。

多项研究[13-15]结果提示肿瘤 R0 切除和淋巴结转移是影响 AEG 预后的独立危险因素。因此，EJC 外科治疗的目标是原发肿瘤病灶以及淋巴结的完整切除[16-17]。Yamashita 等[14]回顾性分析了 2 807 例进展期 AEG，结果显示多数腹腔转移淋巴结位于贲门裂孔旁、小弯侧或胃左血管旁淋巴结，胃大弯远端转移淋巴结较少。他们认为随着 SiewertⅠ型、Ⅱ型和Ⅲ型肿瘤位置的下移，腹腔淋巴结转移率增加，逐渐成为手术清扫的重点；对于偏食管的Ⅰ型和Ⅱ型 AEG 进行下纵隔淋巴结清扫，有明显的生存获益；而<4 cm 的 AEG 进行胃远端淋巴结彻底清扫对生存获益不大。Mine 等[18]纳入了日本 7 个消化道肿瘤中心共 288 例 SiewertⅡ型进展期 AEG，研究结果显示肿瘤下缘距 EGJ<3 cm，胃窦及胃大弯的淋巴结转移率 2.2%，从腹腔淋巴结清扫角度来看，行近端胃切除术已足够；3～5 cm 之间转移率为 8.0%；>5 cm 转移率达 20.0%，须行全胃切除+D2 淋巴结清扫术；他们认为应根据 AEG 肿瘤下缘距 EGJ 距离，个体化决定全胃切除或近端胃大部切除范围。

本研究纳入我科手术治疗的 82 例 SiewertⅠ型和Ⅱ型进展期 EJC 患者，根据手术方式分为左开胸组，腹腔镜左胸小切口组，胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组和胸腹腔镜 McKeown 组。结果显示左开胸组尽管手术时间稍短，但单一切口创伤较大、术后疼痛明显，术后肺炎、肺不张、心律失常等并发症发生率较高，导致住院时间延长。并且由于腹腔暴露视野不佳，腹腔淋巴结清扫不足。胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组及胸腹腔镜 McKeown 组需要更换体位，手术时间稍长，其优势在于彻底的胸腹腔二野淋巴结清扫，而且微创操作创伤小、术后恢复较快，心肺并发症率比左开胸组低。腹腔镜左胸小切口组属于杂交手术，腹部腔镜游离腹部后，左胸切开小口行食管游离、下纵隔淋巴结清扫再进行吻合。手术时间明显短于胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组及胸腹腔镜 McKeown 组，术中出血量与胸腹腔镜 McKeown 组相近，较胸腹腔镜 Ivor-Lewis 组及左开胸组明显减少；不仅胸腹腔二野淋巴结清扫均能得到合理清扫，且术后肺炎及心律失常发生率较低。本研究最长随访时间 36 个月，中位随访时间 28 个月，失访率为 17.0%，总 1 年生存率 86.5%，2 年生存率 65.0%。4 组之间近期生存率差异无统计学意义（P>0.05）。

本研究中 6 例 SiewertⅡ型进展期 AEG，伴有腹腔淋巴结转移，术前经多学科团队讨论后联合普外科先行腹腔镜下全胃切除+D2 淋巴结清扫术，之后改为右侧卧位行左胸小切口，将空肠提至胸腔内行空肠食管端侧吻合术，手术时间较短、术后恢复顺利、并发症发生率较低。值得指出的是，本研究中所有腔镜操作无中转开放手术，术后心肺并发症发生率处于较低水平，严重并发症少，恢复顺利，充分说明了胸腹腔镜联合治疗 EJC 的安全性较高，也具有很好的近期疗效[19-21]。

综上所述，我中心的初步经验认为，临床实践中应用腹腔镜联合左胸小切口手术方式治疗 EJC，具有微创优势，淋巴结清扫较为彻底，尤其对于心肺功能储备较差的患者，可以缩短麻醉及手术时间，一定程度上减少术后并发症，具有一定的可推广性。但本研究为回顾性分析，且样本量偏小，远期生存结果尚需持续随访及进一步研究，尤其是需要较高循证医学证据的前瞻性随机对照研究。

利益冲突：无。

作者贡献：（1）研究概念或设计：贾卓奇、周维茹、付军科；（2）数据收集：贾卓奇、周维茹、李硕、陈南征、李海军；（3）数据分析与解释：贾卓奇、周维茹；（4）论文撰写：贾卓奇；（5）对论文进行重要修改：张勇、张广健、付军科；（6）核准最终版论文：付军科、张勇。

参考文献略。

（本文封面图片来自网络，如侵删）

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