术后三天，实习生拔掉了患者的 T 管......

半年前曾听说过一个案例。一个胆管结石手术的病人，术中留了腹腔引流管和 T 管。术后有一天查房，上级医生让实习生拔除腹腔引流管，下午查房时发现，实习生拔的是 T 管！

「你怎么拔掉了 T 管啊！？」

「嗯…不是这根吗？可能早上没听清楚，听你们一直讨论 T 管…后面就说让我拔管吧。」

「……」

上级医生那可真是恨铁不成钢啊，一口老血就要喷出！

不管怎样，只能怪自己付错人、没说清了，欲哭无泪、好好背锅吧。赶紧跟病人和家属解释病情，严密观察有无发热、腹痛等症状，有无腹膜炎体征、腹围的变化，如有胆瘘、胆汁性腹膜炎症状还不一定明显，需定期抽血化验、复查腹部彩超查看吻合口和积液情况。

终于…万幸！经过密切观察和护理，术后患者无大碍，后顺利出院，无再发及相关并发症。

为什么会拔错？

但是，不管怎么说，实习生在术后三天内误拔 T 管，实在非常不应该。他根本不认识 T 管是什么。

对胆道来说，胆总管切开手术后的胆总管处切口，可根据情况作一期缝合，如年轻患者、胆总管直径＞1.2 cm、胆总管远端通畅、十二指肠乳头无水肿等。

也可以在手术结束前放置 T 管，就是剪一个 T 字型管子，T 字的两个小边分别怼入切口处胆管的上、下游，然后缝合切口关闭，注意不要缝住 T 管，否则日后影响拔除。剩下的部分管子就经腹腔、穿腹壁而出。

腹腔引流管则是一普通管子，一头放在腹腔某处，另一头穿出体表，目的是引流和观察积液，并据此判断腹腔情况。

拔 T 管的关键——窦道

狭义上，窦道指机体组织感染、坏死后经体表排出体外而形成的一个开口于体表的、不与体内空腔脏器相通的潜性盲管，可发生于软组织、肌肉等。广义上讲，体内经体表通往体外的管道都可以认为是一种窦道。

膀胱穿刺造瘘，就是一根管一头扎进了膀胱里、另一头留在体外。这时，沿着管子周围的组织其实会慢慢粘上来、覆盖它，逐渐形成一个结实的、连续的组织通道——膀胱窦道。

这时即使拔管，膀胱里的尿也不会留到腹腔，而是通过窦道流向体外。只要膀胱下尿路保持通畅，这个窦道就会自然慢慢坍塌。

当然，实际情况实际分析。膀胱造瘘拔管前肯定要先解除尿道梗阻的病因。但对于窦道的形成，也有人认为不是必须的。一般来说，窦道形成后再拔管会更稳妥。

其实，窦道指一端是开口、另一端是盲端的管道；而瘘管才指两端皆有开口的管道。严谨来说，上述的 T 管窦道和膀胱窦道其实更像是「瘘管」，但我们平时还是习惯称它们为窦道。

那么大家想，如窦道仍未形成、胆总管切口处才刚缝上，就贸然拔除 T 管，那后果会很严重。所以，在拔 T 管前需要明确，胆道远端的胆汁是否引流通畅、胆道 T 管窦道是否形成。

什么时候才能拔？

外科学写的明白，放置 T 管后观察每日引流情况，据情况术后 10-14 天可行 T 管造影，查看肝内外胆管及下段引流情况，造影完应持续引流 T 管 1 天。

如无特殊，夹持 T 管 1—2 天后若无症状、化验结果无异常，可考虑拔除。一般 T 管窦道的形成需要 2-6 周，如老年患者、营养状况差的、使用腹腔镜微创手术等因素时应适当延长。

如有结石残留或怀疑者，应该等到纤维窦道明确形成后拔除 T 管，并行经 T 管窦道置入胆道镜取石术。

T 管一般采用橡胶材料。放置 T 管时，为了方便术后拔管、不影响胆总管处缝合，应在 T 管三处交叉的两侧底部都剪一个小缺口，这样拔除时 T 字的两头往中间对折时会更容易。

同上，沿 T 管走行的腹腔内组织会在周围形成比较牢固的窦道，拔管后短期内胆汁还能沿之排出，只要胆管下端引流通畅，窦道也很快坍塌、闭合，不形成胆瘘，也不过是一段胆管和腹壁之间的粘连而已了。形成窦道组织的可能是大网膜、肠管等等，长度约等于 T 管在腹腔的长度。

所以为什么术后可能会粘连性肠梗阻、为什么有手术史的病人不盲穿 Troca、开腹时要小心粘连的性质等，是一个道理。

只要理解过 T 管到底是什么，就一定不会犯这种错，这不是「听错了」就可以掩饰的错误。

行医当如履薄冰、如临深渊，且行且看吧。

来源：普外时间

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