输尿管软镜术的辅助器材

         如今，泌尿外科已成为一种较为先进的外科手术外科，尤其是其腔内手术。先进的技术提供了更小的输尿管镜、更广泛的偏转度和更高的图像质量。新一代的软镜允许泌尿科医生不受限制地进入输尿管和肾脏。诊断和治疗质量，随着这种内窥镜检查而上升。已经开发了许多器械来促进腔内手术。导丝、取石篮、输尿管通路鞘 (UAS) 和抗反冲装置是进行输尿管镜检查时常用的器械。市场上有许多这些仪器的设计。理解它们是一个重要的问题。

一、取石篮

      取石篮是一种常见的取石装置。  取石篮的特性是能够在输尿管中以足够的径向力打开、捕获和脱离结石。理想的取石篮设计成具有更高线性穿透力的无创伤形状，以免取石篮尖端损坏内窥镜和集合系统。随着输尿管软镜的尺寸越来越小，取石篮也要更小，而适合狭窄的空间，灵活且易于偏转。泌尿外科手术中的取石篮通常尺寸为 1.3–2.2Fr，用于通过软性和半刚性的输尿管镜工作通道。取石篮的大小也很重要。当工作通道被大型仪器占据时，冲洗液的流量会显着降低。较小直径的取石篮，具有较小的强度，并且当它在输尿管软镜中时，允许更大的范围偏转。取石篮尺寸较小，1.5Fr Sacred（Sacred heart medical ®）和 1.9Fr Escape ®镍钛合金篮（Boston Scientific ®）允许激光纤维与其一起通过，以便在捕获结石的同时，进行碎石术。另一方面，较小的尖端在重复插入后容易扭结和弯曲，因此与较大的尖端相比，它在复杂程序中的耐用性降低。在一项研究中，Korman 等人，比较了三个尺寸小于 1.5Fr 的取石篮。它们是 1.5Fr Halo ®（Sacred Heart Medical）、1.5Fr N-Circle ® Nitinol Tipless Stone Extractor（Cook Urological ®）和 1.3Fr OptiFlex ®（Boston Scientific ®）。结果在杯状模型中的提取时间没有显着差异，但 OptiFlex ®在输尿管模型中的提取时间最慢。  取石篮的设计有多种配置。  它们在尺寸、金属丝材料、刚度、开启动态以及捕获和接合石头的能力方面有所不同。 

（一）尖端设计

1.取石篮的尖端

     众所周知，取石篮末端是老一代不锈钢，例如 Segura ®篮子（波士顿科学）和 Bard Dimention ®（巴德泌尿科）。它们具有更大的径向强度和刚度。高径向扩张力对于包裹在水肿的输尿管粘膜中，但取石篮末端导致更多输尿管和肾乳头损伤的结石很有用。粘膜出血频率使可视化模糊，并导致输尿管镜检查出现问题。   在新窗口中打开图片 图 4.1 各种配置的取石篮的尖端。( a)螺旋不锈钢吸头篮（Gemini ® 4 线篮，波士顿科学）。( b ) 球形镍钛合金无端篮（Zero tip ®镍钛合金取石篮，波士顿科学）。( c ) 端盖篮（Ngage ®镍钛诺取石器，Cook Urological）

2.无头取石篮

       通过去除不锈钢尖端（图4.1b ），而开发的新一代取石篮仍然提供良好的膨胀力、抗扭结性和新材料的记忆特性，它是镍钛诺材料。与老一代不锈钢端篮子相比，无端镍钛合金篮可以提高疗效并减少对输尿管和肾乳头的创伤。市场上的镍钛诺无尖头篮包括 N Circle ®（Cook Urological）、1.9Fr Zero Tip ®（波士顿科学）、Optiflex ®（波士顿科学）、2.2Fr Dormia ® No-Tip（康乐保）、1.9Fr Skylite ®无尖头镍钛诺 (Bard Urology) 和 1.5Fr Halo ®（圣心医疗）。Nishant Patel 等人比较了五个无尖端的镍钛合金篮，并报告说 1.5 Fr Halo ®（圣心医疗）提供了最高的穿透阻力、最高的径向扩张力和最小的范围偏转障碍。  

（二）配置

(a) 螺旋设计（图4.1a）

      这种取石篮的机制是通过旋转以取石。这提供了较少输尿管黏膜卡压的优势，但更难以取小结石。这个取石篮不适合捕捉肾中的结石，因为它的形状会增加捕捉的难度，并且可能会损坏肾乳头。  

(b) 球形设计（图4.1b）

这种类型的取石篮提供了比螺旋取石篮整体更小的膨胀力。很容易捕获肾脏中的结石。这种取石篮的缺点是一次捕获，难以提取多枚石头。  

(c) 端笼设计（图4.1c）

      这就像一个普通的取石篮，像一个三爪抓握器一样释放。该设计提供比抓握器高 50% 的保持强度和比普通取石篮更好的释放能力。开放端允许根据软盘镜可视化，进行更多定向并瞄准前方以捕获结石，而普通取石篮则从取石篮的一侧捕获结石。这种能力有助于捕获影响尿路上皮粘膜的结石。在卡住的大结石无法移除时，它也比无尖的取石篮更容易释放结石。这种取石篮有 1.7Fr 和 2.2Fr NGage®（Cook Urological）和 1.9Fr Dakota® 镍钛诺取石器，带有 Opensure 手柄（波士顿科学）。NGage 和 Dakota 都具有相似的耐用性，但 Dakota 在释放更大的结石（超过 8 毫米）方面表现出多功能性。        具有更线性打开动态的取石篮，提供了更好的控制，取石篮的打开顺序，在不过度移动取石篮的情况下捕获结石，并且更容易将取石篮尖端保持在视野中。这种机制有助于捕获移动的结石，尤其是在肾盏中。Ncircle ® (Cook Urological)是具有真正线性开启动态的取石篮。其他的大多是在小尺寸开口时，组合线性开口动态，然后在较大开口程度时，则具有指数开口动态。与具有指数打开动力学的取石篮相比，它具有更大的径向膨胀力，但更难以控制。结果，大部分取石篮在完全打开时，增加了抓石的难度。许多研究表明，2.2Fr Ncircle® (Cook Urological) 是最快速的靶向篮宽度，并且最有利于从输尿管和肾盏模型中有效捕获结石。2.2Fr Ncompass ® (Cook Urological) 具有网状结构，最有利于捕获小至 1 毫米大小的结石。         取石篮的一个常见并发症是输尿管损伤。受伤的原因是在提取过程中夹住了太大的结石。在这种情况下，要从取石篮里放出结石很困难。一些取石篮被设计来解决这个问题。1.9Fr Escape ®石篮（Boston Scientific）可以在其底部将四根金属丝变成两根金属丝，以释放夹带的结石。Dimension ®石篮（Bard Urology）在手柄处有一个转轮，以增加取石篮的尺寸。1.5Fr Halo ® (Sacred Heart Medical) 的手柄上有一个旋转轮，允许接合的结石旋转。   经过更新的取石篮模型的创新和发展，主要尿道损伤、输尿管撕脱事件从1982-1986年的0.5%下降到1992-1998年的0%。另一方面，为了防止取石篮的并发症，必须避免用力操作。小于6毫米的结石应预留取石；对于大于 6 毫米的结石，可能需要碎裂或输尿管扩张。  

二、导丝

       导丝的目的是提供通往肾盏的安全通道，并成为同轴系统的部分，以供其他器械通过。理想的导丝具有可以成功通过狭窄输尿管，而不会造成任何损坏的特性。导丝的物理特性包括强度、弯曲力和表面摩擦力。导丝的最佳强度有助于通过曲折的输尿管或同轴通道，稳定地引导 UAS；Amplatz ® (Boston Scientific)（图4.2b）最适合此目的。具有最佳导丝尖端松软的光滑表面可以减少输尿管损伤；Glidewire ®(Terumo) 拥有最好的特性。不同尺寸、尖端、表面涂层和强度开发的新型导丝取决于手术目的。     图 4.2 ( a ) 0.035 英寸 × 150 厘米的混合导丝，带有 5 厘米亲水软质远端尖端和刚性近端轴（传感器®导丝，波士顿科学）。( b ) 0.038 英寸 × 145 厘米硬导丝，带 6 厘米松软的远端尖端和刚性近端轴（Amplatz ® Super Stiff，波士顿科学）  

1、强度

      导丝的基本结构有两个不同的层：内层决定了由实心线芯组成的导丝的刚度，外层决定了导丝的润滑性，它是由紧密缠绕的钢覆盖内层的层可以是圆形或扁平的线。扁平状可使导丝具有更光滑的表面。较硬的导丝提供了可以拉直曲折输尿管的强度。老一代导丝由不锈钢制成。它价格便宜，但由于其强度和缺乏可变形性而导致器官损伤。扭结通常会发生，并成为永久性的。这种类型的导丝的一个例子是 Amplatz Super Stiff® 线（波士顿科学）。新一代导丝由镍钛诺制成。它是一种镍钛金属合金，具有形状记忆、抗扭结、超弹性等独特性能，是普通金属的10-30倍。此类导丝的示例包括 Glidewire® (Terumo)、Zebra® 导丝 (Boston Scientific)、Roadrunner® (Cook Urological) 和 U-nite® (Bard Urology)。

2.尺寸

    尺寸从直径 0.018 英寸到 0.038 英寸不等，长度为 145–150 厘米。一般内窥镜手术中常见的尺寸为 0.038 英寸，长度为 150 厘米。

3.尖端

     开发了三种类型的尖端：直线型、角度型和 J 型。弯曲尖端可以对侧向移位的输尿管口具有更好的角度。柔性尖端有利于输尿管软镜的后载并防止仪器损坏。

4. 表面涂层

     导丝的外层具有以下表面涂层物质：聚四氟乙烯（Teflon）和各种具有低摩擦特性的亲水聚合物。PTFE 涂层将摩擦系数降低到未涂层值的一半。此类导丝的示例是 roadrunner®（Cook Urological）、Glidewire®（Terumo）和 PTFE Bard® 导丝（Bard Urology）。滑溜的方式使导丝易于进入输尿管甚至绕过结石，但由于其不稳定性，不适合用作安全导丝。        较新的导丝模型，混合导丝（图4.2a），在远端 3 cm 处具有亲水尖端，近端部分较硬。该模型的示例是 Sensor ®线（波士顿科学）、Soloplus ®（巴德泌尿科）、Ultratrack ®（奥林巴斯）、Motion ®（库克泌尿科）和 Rio tracer ®（Rocamed）。开发了光滑的亲水性远端末端、抗扭结性和反向加载的三个特性，以解决不稳定问题，而软末端对输尿管是安全的。        内窥镜手术中导丝的许多功能包括在输尿管镜中插入器械（在导丝上）和作为安全导丝插入输尿管输送鞘，用于逆行肾盂造影，以及扩张输尿管口或输尿管狭窄。关于安全导丝是否是强制性的存在争议。EAU 指南建议使用安全导丝来帮助内窥镜通过。安全导丝有利于在输尿管损伤的情况下，及时放置输尿管支架。在手术过程中使用导丝也有一个缺点。平行于输尿管镜和 UAS 插入导丝将减小管腔尺寸。导丝可能会通过尖端损坏输尿管和肾盂，并且出血可能会干扰诊断输尿管镜检查时的可视化。最近的研究建议在不使用安全导丝的情况下，不会增加术中并发症。他们得出的结论是，安全导丝可能不是强制性的，除非是一个困难的程序或复杂的情况。

三、输尿管输送鞘 (UAS)

       这种仪器设计可拉直输尿管，便于插入输尿管软镜，而不会干扰输尿管。UAS 包括两部分：内闭孔和外鞘（图4.3）。内锥形扩张器尖端也可用作输尿管扩张器。 

图 4.3 11/13Fr × 36 cm（上）和 46 cm（下）的输尿管输送鞘（Navigator ® HD，波士顿科学）

          UAS 的外表面涂有亲水性物质，以方便进入。UAS 具有多种特性，包括长度、直径、尖端设计和材料。UAS 的尺寸内径从 9.5 到 13Fr 不等，外径从 11-18Fr 不等。UAS 的长度为 13 至 55 厘米。内窥镜中 UAS 的常见尺寸为 11/13 至 12/14Fr。女性 UAS 的长度为 36 厘米，男性为 36-48 厘米。UAS 的其他优点是降低肾盂内压力，并将其保持在 20 cmH 2 O 以下，冲洗液压力常为 200 cmH 2 O，改善冲洗流量和能见度，减少排空膀胱的需要，减少手术时间，促进输尿管镜折返并保护输尿管镜。理想情况下，UAS 应具有抵抗弯曲和扭结的特性，亲水涂层对输尿管的摩擦最小，以确保安全插入，以及允许输尿管镜和冲洗液通过的足够内径。更大的直径提供更好的冲洗流量、优越的通道和更大的结石提取。另一方面，较大的UAS插入失败率更高，对输尿管造成的伤害更大。尽管它的外鞘表面很滑，但据报道，在 12/15Fr UAS 中，装置插入失败率为 44% 。UAS 插入的成功率在支架前患者中增加，失败率为 0-12%。此外，术前支架置入术有助于减少 UAS 对输尿管的损伤。预置支架的最佳持续时间仍未得到充分研究，但大多数文献建议输尿管支架置入至少 5 天。其他增加 UAS 插入成功率的因素包括年龄较大、既往内镜输尿管手术和较小的结石负担。提出了 α 阻滞剂以促进 UAS 插入和减少输尿管损伤 ，但需要进一步研究来确认观察结果。       为安全通过UAS，使用半刚性URS 6Fr完成输尿管检查，确保输尿管和UAS之间没有输尿管结石。安全导丝和硬导丝应在直视下通过。UAS 放置需要在硬导丝上，并在透视下插入。在 UAS 放置中应避免高插入力。一些中心在 UAS 插入前不常规进行输尿管镜检查，而是使用双腔输尿管导管（图4.4）。仅需要在透视下沿双腔输尿管导管同轴插入硬导丝。Traxer 还建议在手术结束时取出 UAS 期间对输尿管进行彻底检查，以评估任何输尿管损伤。     

图 4.4 双腔输尿管导管 (Cook Urological) 

       UAS 插入的并发症包括输尿管缺血和输尿管狭窄风险增加。并发症的发生率随着 UAS 使用不当而增加，这会导致输尿管壁张力和压迫粘膜下毛细血管。在 10/12Fr UAS 中，75% 的输尿管血液供应得以维持，而在较大直径的 UAS 中为 35%。

       术后输尿管支架仍存在争议。许多研究建议在使用 UAS 后置入输尿管支架，以降低出现症状性输尿管梗阻的风险。研究表明，输尿管支架与较低的总体疼痛评分和由于输尿管梗阻导致的再入院率降低有关。另一方面，在 Sirithanaphol 等人的研究中，随机比较单纯UAS输尿管软镜下支架置入和非支架置入，结果显示术后疼痛、镇痛剂需求、术后发热、尿路感染、刺激性排尿症状评分和住院时间无显着差异两组之间。此外，支架组的手术时间增加。UAS 使用后支架植入的决定取决于外科医生的偏好和患者的状况。

        UAS 的好处存在争议。一些研究报告称，UAS 的使用减少了手术时间并节省了手术室成本，但其他研究发现，UAS 使用组的操作时间更长。无石率是一个令人担忧的问题；L'esperance 等人发现 UAS 的使用显着将无石率从 67% 提高到 79%，但最近的一些研究不同意该报告，认为两组之间没有显着差异 。结石手术治疗中的 AUA 指南（2016 年）建议在对复杂、大量肾结石进行灵活 URS 时使用 UAS，但 EAU 指南（2016 年）指出，UAS 的使用取决于外科医生的偏好。

        在较新的 UAS 设计模型中，UAS 无需使用第二根导线即可插入。它在扩张器的尖端有一个狭缝和一个凹口（图4.5），它允许导丝通过顶点反向加载到同轴导丝上，并通过侧孔退出，成为管腔外安全导丝。这种类型的UAS具有较低的屈曲力，并且需要更大的力才能移除扩张器。这种设计的例子是 Flexor parallel Rapid release ®输尿管输送鞘（Cook Urological）和 Re-Trace ®（康乐保）。De等人的研究发现 Navigator ® HD 最滑、最坚硬，而 Cook 护套的创伤最小。     

图 4.5 Flexor parallel Rapid Release ®输尿管输送鞘（Cook Urological）在扩张器的尖端有一个狭缝和一个凹口（箭头）   Bi-flex ®输尿管通路鞘（Rocamed）（图4.6）有两个直径为 3Fr 的工作通道，允许在 UAS 内插入安全导丝和注射造影剂。    

 图 4.6 Bi-flex ®输尿管通路鞘（Rocamed），在近端有两个工作通道 

       另一种模型，基于球囊的 UAS ，通过减少轴向力对输尿管造成较小的创伤 。一种新的带有吸入口的 UAS 和带有偏转尖端的 UAS 正在研究中。

四、防结石反推装置

       在输尿管镜检查和结石操作过程中，结石迁移始终是一项挑战。结石移位的发生率在输尿管镜检查中占 5% 到 40%。结石迁移的风险取决于许多因素，包括结石的位置、碎石机的类型和设置、肾积水程度和冲洗流量的压力。结石移位降低了结石清除率，增加了手术时间，并且可能需要将半刚性输尿管镜转换为输尿管软镜。已经发明了许多设备来解决这个问题。

1.机械网篮

       这种篮子的例子包括 Stone cone® (Boston Scientific)、Accordion® (Accordion Medical)、Escape® (Boston Scientific) 和 Ntrap® (Cook Urological)。这些抗反推装置提供了一个优势，它们可以用作取石装置。

• Escape ®镍钛合金取石篮（波士顿科学）是一个 1.9Fr、4 线镍钛合金篮。标准位置的直径为 11 和 15 毫米，完全打开。它设计用于在最半刚性和输尿管软镜检查中与钬激光光纤一起使用。在进行同步激光碎石术的同时捕获结石。然而，同时使用取石篮和激光占据了大部分工作通道，导致激光光纤位置受限、冲洗流量差、可视化受限。

• Stone Cone ® (Boston Scientific)（图4.7b）是 0.43 mm 镍钛合金丝，PTFE 覆盖物在末端形成可膨胀的锥形，尺寸有 7 和 10 mm。只有小于 2.5 mm 的碎片是无法捕获的，并且会反冲到近端输尿管。研究报告在激光和气动碎石机期间 100% 没有结石迁移 。Stone Cone ®的轻微并发症包括输尿管磨损和黏膜下锥线放置。然而，在 3 年的随访中，使用 Stone Cone ®的患者也没有出现狭窄或肾积水。这些研究得出结论，Stone Cone ®可有效防止结石后退，对输尿管没有长期不良影响。

• Ntrap ® (Cook Urological)（图4.7a）是一种 2.6Fr 装置，末端有 7 mm 紧密编织的镍钛合金网，位于伞形篮子中。它可以防止高达 1.5 毫米碎片的石头迁移。使用坚硬的尖端，有报道称使用 Ntrap 存在输尿管穿孔的风险 [30]。法哈拉特等人。据报道，Ntrap（Cook Urological）输尿管镜检查的二次手术率为17%，低于对照组（28%）。然而，第二次手术的比率比 Stone Cone ®高，为 5%。

• Accordion ® (Accordion Medical) 是一种带有薄膜遮挡的工具，可在结石后面扩展。它比 Stone Cone 和 Ntrap 更能抵抗激光损伤。

 图 4.7 防结石反推装置的尖端。( a ) Ntrap® （库克泌尿外科）。( b ) The Stone Cone ® (波士顿科学)   XenX® (Rocamed) 于 2012 年推出；它在关闭时具有正常亲水性导丝的功能，在打开时具有镍钛诺输尿管网的功能。

2.机械充气球篮

     Passport®（波士顿科学）是一根 3Fr 线，中间有一个充气气球。最初它被设计为输尿管扩张装置，但它可以用作抗反冲装置。31% 的常见问题是未能将装置推进到结石的近端。

3. 基于凝胶的插头

• Backstop ® (Boston Scientific) 是一种反向热敏可溶解聚合物，可在输尿管中形成塞子以防止结石迁移。凝胶会在体温下形成，完成程序后，用冷盐水冲洗 Backstop 使凝胶再次变成溶质或在体温下在 45 分钟内溶解。

     有报道 通过 6Fr 输尿管导管，在结石近端水平注射利多卡因或润滑剂凝胶的标签外使用。利多卡因组的无结石率显着高于对照组（96% vs. 28%）。25 名患者中有 1 名（4%）发生结石后退。这种方法的缺点是由果冻引起的模糊可视化。 已经考虑了用于输尿管镜检查和碎石术的抗反冲装置的成本效益。Ursiny 等人。据报道，使用抗反推装置的平均额外操作成本为 384 美元，而未使用组的平均额外成本为 952 美元。如果反推率大于 6.3%，将实现成本效益。

      现代技术和先进设备为当今的泌尿外科手术提供了便利。为了患者的最大利益和安全，必须了解设备和附件以及更新知识。