良性前列腺增生--现代疗法（修正）

良性前列腺增生 (BPH)

      70 多年来，TURP 成为治疗前列腺增生的主要方法。然而，随着各种经尿道内窥镜技术 (EEP) 和汽化技术的发展，新的挑战（缩短手术时间、增加切除组织的体积、抗凝或抗血小板药物的应用）导致前列腺增生的治疗发生革命性变化。尽管，不可以说TURP已经被淘汰，但确实已走下了神坛！  各类经尿道前列腺剜除术的成功，已促使泌尿学界对剜除术的兴趣与觉醒。 过去 7 年的最新“革命”可以概括为新型机械装置（Urolift、iTind）、新型消融装置（TUNA、Rezum）和影像引导经尿道切除/消融（Aquablation）装置的推出。所有上述设备都专注于治疗（相关）的次要终点（Urolift、Rezum、TUNA、iTind、Aquablation），或者所有这些技术只需要较低的技能，就能在术中安全性执行。此外，Urolift、iTind 和 Rezum 被推广为无需全身麻醉的门诊手术。

     此文权衡良性前列腺增生 (BPH) 实际治疗的当前证据，提供了新的现代疗法的视图。

一、现代内镜下 BPH 治疗的开端

     良性前列腺增生 (BPH) 治疗的第一次革命始于 1926 年的纽约，当时马克西米利安·斯特恩 (Maximilian Stern) 设计了带有钨线环的电切镜，该钨线环电切镜可以手动来回移动，切除阻塞的前列腺组织。尽管斯特恩Stern 的电切镜是一种极好的切割工具，但凝血功能不足。美国尔医生戴维斯Theodore M.Davis，他有电气工程背景，改进了电流发生器和脚踏控制开关，使电切镜具有电凝功能，术中电凝电切无缝转换，一种无阻尼，用于切割，一种阻尼，用于通过诱导凝血来进行止血。他还扩大了环和窗口的大小，以允许去除较大的组织。受戴维斯的启发，纽约的麦卡锡Joseph F.McCarthy与ACMI合作，改进了透镜系统，使电切环位于视野中央，采用酚醛树脂鞘，使电切镜具有良好的绝缘功能，从而研制出现代化的tern-McCarthy电切镜。

众所周知，Stern-McCarthy 电切镜是第一个实用的切割环电切镜，从此TURP 成为此后70 年用于治疗前列腺肥大的主要方法。由于手术时间和并发症是影响TURP的直接因素，因此必须减少手术时间，并同时增加切除的组织体积。此外，其他挑战如老龄化人口中的老年患者，以及使内窥镜手术复杂化的抗凝或抗血小板药物同样成为焦点。出现的另一个因素是要求减少住院时间，或减少医疗保健系统中的门诊程序，限制费用的压力越来越大。

随着各种经尿道内窥镜摘除技术 (EEP) 和汽化技术的发展，所有前文提到的相关因素，最终导致前列腺增生治疗的第二次革命。

在过去的20 年中，汽化技术使用了多种来源。过去7年的最新“革命”可以概括为新型机械装置（Urolift、iTind）、新型消融装置（Rezum）和影像引导经尿道切除/消融（Aquaablation）装置的引入。所有上述设备都侧重于满足（相关）前列腺手术的次要终点（Urolift、Rezum、Itind、Aquablation），或者所有这些技术都需要低技能，就能在术中安全性执行。此外，Urolift、iTind 和 Rezum 被认为无需全身麻醉的门诊手术。

二、 BPH 手术的第二次革命

    Hiraoka 在 1983 年描述了所有经尿道解剖摘除技术的蓝图，使用前列腺剥离技术，沿着外周区和腺瘤之间的纤维组织的剥离技术。2005 年，Frauendorfer 和 Gilling  开发，并将钬激光和 HoLEP（钬激光前列腺剜除术）引入临床实践。然而，尽管在随机对照试验中取得了优异的临床结果，但 HoLEP 并未在泌尿外科界得到广泛接受， HoLEP 成为一项令人向往的技术。

    在 2005 年引入铥激光后，随后引入了许多使用新能源治疗前列腺的经尿道技术。引入了汽化、切割、切除和最后的剥离技术，实际上复制了前钬激光发起人所走的道路。Thorsten Bach 等人于 2009 年发表了专注于新型铥激光的汽化能力的前列腺汽化的剜除技术(ThuVEP)，类似于 HoLEP所展示的经尿道剜除术，不同之处在于切割平面的切割。

    出于对是否只能使用钬激光进行剜除术的争议，并讨论了术中解剖和手术平面的外观。赫尔曼等人提出了使用铥激光（ThuLEP）对前列腺进行广泛解剖性钝性剜除的概念。尽管在 Neill 等人的随机对照试验中证明了这与前列腺的双极剜除术是等效的。直到 2016 年，才获得双极剜除术的认可，然而，HoLEP 需要很长的路要走。

    今天，有用的双极工具，如组合机械和汽化双极剜除探针已进入市场，提供机械分离，同时有效止血。自 2016 年更新“EAU 非神经源性男性下尿路症状 (LUTS) 管理指南，包括良性前列腺梗阻 (BPO)”以来，钬激光前列腺剜除术 (HoLEP) 和双极剜除术被总结为解剖性剜除术技术（AEEP），被提议作为大体积前列腺 BPO 手术治疗的首选。与 AEEP 一样，使用钬（钬激光 TUV-P）、铥（铥激光 TUV-P）、二极管激光或绿光激光（2003 年首次报道）对前列腺进行激光汽化提供了一种安全有效的治疗前列腺增生症的方法。所有上述激光源也可以安全地用于 EEP。在本文中，每种方法都将与最近发表的研究一起进行分析，以提供因 BPH 导致的 LUTS 患者最新颖的治疗方法的认知。

（一）激光的特性

     激光使用的基本原理是激光发色团/组织的相互作用，它根据前列腺组织中发色团的含量和稳定性来设置各种激光源的特性，从而产生不同的治疗和热效应。来自激光的不同波长，导致不同的穿透深度和组织吸收，从而导致不同的热效应。简而言之，铥和钬激光主要从它们的发色团水中吸收，波长分别为 2000 nm 和 2100 nm。组织穿透已被描述为 0.2 和 0.4 毫米。另一方面，硼酸锂激光器（LBO，Greenlinght R）的波长为 532 nm。它的发色团是热不稳定的血红蛋白，在前列腺中，描述了 0.8 毫米的穿透深度。各种二极管激光器对作为吸收介质的水的亲和力存在根本差异。因此，组织穿透差异很大，范围从 5 mm 到 7 mm 甚至更深的组织穿透 (940–1470 nm)。虽然前列腺激光剜除术最初是用钬激光，但今天主要是铥激光（ThuVEP [7], ThuLEP  和 绿激光正在使用中，二极管激光器（DiLEP、ELEP ) 已很少使用。然而，前列腺汽化法，如绿激光汽化法还在使用。

（二）剜除/汽化

     EAU 指南小组关于非神经源性男性下尿路症状 (LUTS) 的管理，包括。良性前列腺阻塞 (BPO)，引入了 EEP（内镜前列腺剜除术）或 AEEP（解剖内镜前列腺剜除术）来描述 LUTS 患者经尿道扩大前列腺的剜除术。过去几年，在欧洲泌尿技术分会 (ESUT) 等国际大会和专题讨论会的框架内进行现场手术和演示后，泌尿学界对新方法的兴趣开始觉醒。如今，在 EEP 的背景下，开放式前列腺切除术不再被认为是良性前列腺梗阻的大体积前列腺手术治疗的首选。将经尿道剜除术的展示给更广泛的读者和外科同行的历史性成就的荣誉，应归功于 Peter Gilling 和 Mark Fraundorfer教授 ，以表彰他们在 1998 年发表的“钬激光前列腺剜除术联合机械粉碎术在前列腺增生手术中的应用。之后，2004 年经尿道等离子（即双极）前列腺剜除术 (PkEP) 紧随其后。

在 2000 年代后半期，所有其他基于铥激光的经尿道激光剜除技术 (ThuVEP) 和 Tm: YAG Support 经尿道解剖剜除术 (ThuLEP)，后来的二极管激光前列腺剜除术 (DiLEP)，最后是 Lithium-硼酸盐“绿激光”前列腺剜除术（GreenLEP）进入了泌尿外科的应用阶段，最终取代了开放式前列腺切除术（OP）和TURP。

     原则上，所有的剜除技术都可以用两个原则来区分。“真正的”解剖剜除主要通过钝性解剖进行，从而形成手术平面，使表面保持完整，以进行可视化和定向，另一方面，汽化剜除使用激光源的汽化特性，同时进行切割。使用 vapo-enucleation 切割平面的目的是达到解剖平面。在最好的情况下，这些切割平面与 Kyriazis 等人所展示的相同。（图1）[12]，但正如 Elshal 等人提出的那样，有可能切除不完全或切除过多的情况下，并有可能导致包膜穿孔。

图1 Kyriazis I, Świniarski PP, Jutzi S, Wolters M, Netsch C,

从“解剖”到“解剖外”的过渡是流畅的（图2）。在“汽化剜除”程序的情况下，一些作者建议从解剖准备开始。

图 2 逐步修改剜除技术。从钝性解剖到蒸汽剜除（Herrmann TRW 2017）

    “完全切除”的替代参数是术后 PSA 下降。鉴于前列腺总体积大于80 ml剜除技术的主要支柱，如果没有伴随的前列腺癌，PSA下降预计为 80% 左右，TUR-P 为 65%，汽化为 45%（表1）。

表格1 手术干预后 PSA 降低 (%)

    EEP 发展的关键作用是改进粉碎装置，这并没有改变剜除技术的基本原理，但有助于促进和潜在地加速解剖组织的清除。然而,机械粉碎为日常实践中适应 EEP 的整个过程增加了进一步的学习曲线。然而，剜除技术无需粉碎即可去除组织（Thulium Laser Resection of the Prostate in Tangerine Technik (TmlR-TT) ，描述了钬激光前列腺剜除术联合电灼切除的蘑菇技术。

可以理解的是，内窥镜下进行前列腺剜除技术，需要对前列腺的解剖学有丰富的了解。自剜除技术开始以来，描述了几种方法，使用不同的能量模式。最后，鉴于该程序以敏感和解剖方式进行，所有 AEEP 似乎都提供相同的结果（剜除)。

    Gilling 的小组在20 世纪末首次发表了一项剜除术，其特征是通过从前列腺尖部到膀胱颈的三个纵向切除，分别剜除前列腺的外侧叶和内侧叶，然后进行前列腺粉碎术。这通常被理解为'3-lobe-enucleation'（三叶法）。

     将5 点钟位置和 7 点钟位置的膀胱颈垂直切开，直至到达前列腺包膜。一旦两个切口在精阜正上方连接，就可以摘除正中叶。随着激光的尖端向膀胱颈左右移动，正中叶从前列腺包膜中分离出来。放入膀胱供以后粉碎。接下来，摘除两个侧叶；两侧叶的内侧边缘延伸到前列腺尖，以更清晰地定义尖解剖结构。左侧外叶的摘除是通过周向扫描进行的，直到2 点位置。应在膀胱颈12点钟位置做纵向切口，向远端延伸至前列腺包膜层。腺瘤和包膜之间的空间横向和周向以扫掠运动发展。上下两部分的剜出在顶点的2点钟位置相互连接。

在进一步摘除左侧叶后，将其放入膀胱，右侧叶的摘除与左侧叶类似。该方法最近从 Kim 等人的详细规定和草图中得到了描述。东京小组（Endo 等人）在 2010 年描述了对标准 Gilling 方法进行前列腺前后剜除术的修改，其中在切开后显示前列腺的手术囊代替指向侧叶的精阜。之后，12 点钟位置的黏膜从括约肌开始汽化至膀胱颈。剜除术从侧叶中间开始，在侧叶朝移动后解剖前列腺瘤。剜除在前列腺顶端区域以前向下趋势持续到 6 点钟方向。将尿道黏膜切开，直至手术层。残留的腺瘤可以逆行切除。为了避免由于单独的纵向切口引起的平面不同而导致残留前列腺腺瘤等情况，以及避免因包膜穿孔或括约肌外伤导致的失禁，或导致大量出血，从而使 12 点钟的纵向切口成为新的切口。

  Bloc 方法被开发用于经尿道前列腺剜除术。En bloc AEEP/EEP 与开放式前列腺切除术类似，主要由第三代 HoLEP 推动者推广，并自此获得发展势头。使用 Ho: YAG 或 Tm: YAG 激光的所有方法的首要原则是解剖准备、前后解剖和顶端黏膜保留，以减少术后早期尿失禁，并通过实现几个可重复的质量标记 (Pentafecta)。

     然而，有效性的比较评估仍然没有定论。都灵小组（Scoffone CM、Cracco CM 等人）在 2010 年引入了一种整块手术法，开始在前列腺顶端剜除，并在左叶上方切开一个切口，以识别前列腺包膜之间的正确平面。在此步骤之后，在 5 点钟方向从前列腺尖部到膀胱颈的内侧叶和左侧叶之间逆行切开一个切口。解剖结构可以如此清晰地识别。左叶可进一步向上解剖（从5点钟完成到12点钟）。此时，剜除继续顺行到右叶（从 12 点到 9 点）。回到起始位置，在右叶上方的水平切口允许使用适当的切口进行圆周连接，允许内叶和右叶的剜除，形成马蹄形剜除前列腺。在 10 点钟和 2 点钟位置以及 12 点钟方向水平切口，在结节旁切开，完成整块摘除术。将腺瘤置于膀胱内以进一步粉碎。Freiburg 小组 (Miernik A, Schoeb DS) 于 2018 年发表了“马蹄形摘除术”，其中前列腺剜除术从前列腺顶部的 U 形切口开始，使内侧叶被提起并证明腺瘤和前列腺包膜之间的适当手术平面。在两个侧叶和外括约肌之间的黏膜上做第二个 U 形切口，在 12 点钟方向，在 11 点钟和 1 点钟之间逆行延伸到前列腺前连合的膀胱颈。用膀胱颈部的第三个 U 形切口评估侧叶的脱离。外侧叶被循环移动和解剖，整个腺瘤被推入膀胱。（图3）。

图 3 Miernik A，Schoeb DS。“马蹄形切口”钬激光前列腺剜除术

      ThuLEP 最初的概念是“激光支持的经尿道解剖性前列腺切除术”，现已经发展到主要是 2 叶剜除技术。此外，铥整体剜除已发表  并借助最近普及的铥光纤激光器技术，HoLEP的2叶也已普及，以及使用专用组合机械和汽化探头 (BipoLEP) （图4）。

    切口从靠近精阜 的水平切口开始，然后在左侧和右叶横向切开粘膜，直到精阜 的远端三分之一。为了产生手术胶囊，使用机械力。电切镜护套的尖端放置在靠近 精阜的位置，以剪切运动的方式急剧向下和向左移动，以分离过渡区的顶点。正确的平面通过机械和钝性破坏到背侧过渡区下方的区域来证明。通过观察平行于解剖平面的小血管，可以很容易地识别出正确的手术层面。就像一根手指在外侧叶的顶端边缘盘旋一样，过渡区与手术层面分离。此外，将电切镜引导到过渡区和外周区之间的间隙，在3点钟和12点钟位置之间的顶端组织脱离后，用电切镜鞘的顶部沿圆周松开前列腺。在 3 点钟和 12 点钟之间的组织断开后，在 12 点钟位置的剩余黏膜发生脱离，出现黏膜带。越过中线，从外周向管腔向下倾斜解剖组织，直到膀胱颈变得可见。从 6 点钟位置到 3 点钟位置（左叶的内侧边缘）处理前列腺，由从 5 点钟位置的膀胱颈向前列腺顶端的切口进行。然后，必须分离左叶的背侧部分。因此，左叶用电切镜的喙抬起，同时将剜除探针推进并推入过渡区和周边区之间的空间。分离叶，直到膀胱颈并最终推入膀胱。中叶和右叶被整块剜除。电切镜位于 7 点钟位置，用电切镜鞘进行钝性解剖，右叶从 7 点钟位置到 12 点钟位置沿圆周松开。剩余的粘膜带从外围向中线在左侧切割。然后，如果需要，使用轴向力和凝固法将叶分离。

图 4 精阜的解剖结构和 Ω - 精阜 的可视化

Ω环切术的内窥镜视图（c）通过过渡区顶点周围的机械剪切暴露左侧背侧手术平面（d）内窥镜视图（c，e）前列腺尖端 通过在腺瘤周围循环而失去过渡区。(f) (e, g) 切开宽黏膜带以保持腹侧黏膜的内窥镜视图，(h) (g) 期间的内窥镜视图。(g) 在 5° 时钟位置切开左叶内侧，(j) (i, k) 左叶上升活动期间的内窥镜视图，(l) (k, m) 期间的内窥镜视觉，(n) 对右叶的镜像剜除，(n) 切开右侧的粘膜带，(o) 将右和中叶松散的腺瘤推过完整的膀胱颈，(p ) 膀胱颈完整的空窝

（三）剜除 VS 开放式腺切除术 (OP)

    昆茨等人在一项由 120 名患者组成的随机对照试验中显示，在 HoLEP VS 开放性前列腺切除术 (OP) 后，患者的组织切除相似、前列腺体积减少以及最大流量、IPSS 评分和排尿后残余尿的相似改善。然而，发现平均手术时间（136 对 91 分钟）、血红蛋白丢失的平均出血率（1.9 对 2.8 g/dL）、中位时间（1 天对 6 天）和中位住院时间（2天 v 10 天）对于 HoLEP具有优势，随访 24月]。纳斯普罗等人前瞻性分析 HoLEP VS OP 在扩大（<70 g）前列腺中 2 年后的术后功能结果，在输血（0% VS 5%）、导管插入时间（1.5 天 VS 4.1 天，p < 0.001）和住院时间（2.7 天 VS 5.43 天，p < 0.001）。与基线值相比，两种方法的尿动力学结果显示 PdetQmax 显着降低（HoLEP：从 80.6 cmH 2 O 到 30.6 cmH 2O. p < 0.001，OP：从 83.1 到 34.8 cm H2O，p < 0.001），而术后急迫性和压力性尿失禁、再干预率和术后急性尿潴留没有差异。HoLEP 和 OP 臂的长期纠缠（排尿困难和尿道/膀胱颈结构）完全相同（分别为 2.8% VS 3.3% 和 2.8% VS 3.3%）。李等人和林等人证明了 AEEP 与 OP 相比的效率和安全性发表了一项荟萃分析，其中包括 7 项 RCT 的 735 名患者和 9 项 RCT 的 758 名患者。可比较的方法主要是等离子去核 (PkEP) 和 HoLEP VS OP。他们提到与两组的基线特征相比，明显改善了功能参数（IPSS、QoL、Qmax、PVE、IIEF）。这种改善在两组之间没有显着差异。

    然而，与 OP 相比，前列腺剜除的样本重量在数值上较低，而前列腺剜除在失血量、输血、导管插入术和住院时间方面具有明显优势。在重新插管、尿路感染、Elshal 等人 在一项基于切除组织重量的前瞻性机构配对数据分析中，发表了类似的结果，表明 HoLEP 在输血、导管插入时间、住院时间和总成本方面具有优势。术后，两组的 Qmax、IPSS、QoL、前列腺腺瘤切除（99.2 ± 34 和 103.7 ± 25，p = 0.31）、Dindo 并发症 3 级相似。使用钬激光进行前列腺剜除术 ca。整个前列腺组织的 10% 将被汽化，这应该通过在这点上绘制两个程序之间的平行来考虑。最近，Misraï 等人在一项回顾性单中心研究中比较 绿激光 与 OP，设法展示了绿激光的非劣效结果。两种方法的手术时间相似（67 分钟 VS 60 分钟），而绿激光的导管插入和住院时间显着缩短。样本重量相似（70 对 60 克），手术后 6 个月的 Qmax、IPSS、QoL 相当，PVR，而 PSA 降低相同，3 个月和 6 个月的尿失禁率和尿道狭窄率是相同的开放组略高（分别为 1.9% VS 1.4% 和 4.4% VS 1.4%）。

（四）剜除/汽化核 VS TUR-P

    与“黄金”标准经尿道前列腺电切除术相比，经尿道前列腺剜除术在围手术期和术后结果方面具有优势。从 HoLEP VS TUR-P 开始，Li 等人通过荟萃分析和试验序贯分析进行更新的系统评价，包括 9 项 RCT，随访时间为 12 至 24 个月（只有一项 RCT 为 FU 9 个月），清楚地表明 HoLEP在 Qmax、IPSS 和 PVR 1y 术后治疗方面的优势，而 QoL 和 IIEF 在两组中仍然没有显着差异。此外，围手术期数据在组织切除、导管插入时间和住院时间方面有利于 HoLEP，而手术时间有利于 TUR-P ，优于 HoLEP。两组的早期术后并发症（尿潴留、尿路感染、短暂性血尿）大致相同。晚期并发症（尿道狭窄、尿失禁、再治疗、膀胱颈狭窄）显示出与 HoLEP 组相比，有无统计学意义的优势。同样的结果导致了尹等人对近 250 名患者的 6 项 RCT 的荟萃分析所证明的那样。

      双极前列腺剜除术（BEEP）是一个广泛的类别，包括等离子前列腺剜除术（PkEP）、经尿道前列腺电切剜除术（TUERP）、双极等离子前列腺剜除术（BPEP）、经尿道汽化前列腺剜除术（TVERP），经尿道前列腺汽化剜除术（TVEP），最后是前列腺双极剜除术（BipoLEP）。

     刘春晓等人发表了使用 Plasmakinetic™ 系统的 BEEP 的有效性，在一系列 1.100 名患者中展示，中位随访时间为 4.5 年，Qmax 明显升高 250%（术后 6 年为 21.7 ± 7.4 ml7/s），PVR 降低 90.8%（13.1 ± 6.4 ml），I-PSS 降低 79.3%（4.9 ± 1.6），最后是 QOL-分数降低 67.4% (1.5 ± 0.3)。术后 6 个月的 PSA 下降了 88.6%。术后 6 年随访并发症包括 9 例尿道狭窄、56 例失禁、12 例尿道狭窄和仅 10 例膀胱颈挛缩。Lingfeng Zhu 等人在一项对 80 例患者进行比较双极 EEP 与 TURP 的随机对照试验中证明，双极 EEP 实现了更大的切除前列腺组织、更少的出血、更短的导管插入时间和术后住院时间，有利于 EEP。在 1、6、12 和 24 个月，两组的术后IPSS、QoL、Qmax 和 PVR 改善相似，但在 36、48 和 60 个月时显着有利于双极 EEP。

     最近，Aercaniolo et ESUT-Research Group进行了荟萃分析，包括 14 项比较研究（5 项 RCT、2 项队列前瞻性非随机研究、1 项倾向评分匹配配对分析和 6 项队列回顾性研究），共有 2317 名受试者（1178 名患者接受 BEEP，1139 名患者接受 B-图普）。他们实现了 BEEP 的明显优势以及在功能和围手术期结果方面的优势。手术时间无差异，但切除组织量更高，膀胱冲洗时间更短，BEEP置管时间更短。在 BEEP 中发现较低的血红蛋白下降，而在 BEEP 中发现术后并发症（短期和长期并发症）和输血率较低。两组的长期失禁率无统计学差异。此外，与 bTUR-P 相比，BEEP 组的残余前列腺体积和术后 PSA 值更小，这意味着更“完全切除”。两种手术在尿道狭窄率方面没有差异，而 b-TURP 组的再干预率更高。

      铥激光用于前列腺 EEP 摘除 (ThuLEP)，如 Bach 等人首次描述的那样，或巴赫首次发表的汽化剜除 (ThuVEP铥激光-汽化术)，证明除了它们的汽化/蒸汽切割功能外，连续波激光器也可用于剜除。从 ThuVEP 到前列腺的蒸气切口以切出包含过渡区的样本，瞄准外科包膜，从而类似传统 HoLEP。HoLEP 和 ThuVEP 技术都可以通过蒸汽泡腾（“白色”-HoLEP）或在蒸汽切口中焦糖化（“棕色”-ThuLEP）来改变。因此，手术双胞胎“ThuVEP”和“ThuLEP”展示了摘除技术中激光作用的全谱。ThuVEP 专注于摘除过程中的汽化特征，ThuLEP 专注于几乎钝性分离和激光辅助。目前，激光器的最大功率已提高到 120 W，理论上平均每分钟汽化组织1.08 g。通过结合切除、汽化和剜除，在训练有素的手中，去除率可以提高到大约 2-3 g/min（表2 )。

       格罗斯等人对 1080 名接受 ThuVEP 的患者进行了一项前瞻性研究，根据患者的前列腺体积（<40 ml（中位 30 ml）/40-79 ml（中位 54 ml）/>80 ml（中位 100 ml））对患者进行分类。他们设法显示每个亚组的所有功能结果都有所改善，组织切除率分别为 45%、58% 和 63%。最常见的早期并发症是尿潴留（9%）、4.7% 的患者再次干预（重新粉碎、二次根尖切除、凝块清除）和 1.7% 的需要输血的出血。并发症与前列腺大小有关，并且随着时间的推移显着减少，反映了该过程的学习曲线。

         Netsch 等人发表了对 124 名接受 ThuVEP 的患者的前瞻性分析的长期结果。在 12 个月的随访中，IPSS、QoL、Qmax 和 PVR 与术前评估相比显着改善，并且在随访期间继续如此。PSA 从 4.7 下降到 0.92 ng/ml，对应 PSA 在 12 个月的随访中下降了 83.6%。术后 4 年，Qmax (20 vs. 7.6 ml/s)、PVR (25 vs. 107.5 ml)、IPSS (4 vs. 21) 和 QoL (1 vs. 5) 与基线有显着差异。8.1% 的患者需要在手术后 4 周内重新干预的主要不良反应是必要的。约 6% 有术后刺激症状，需要抗胆碱能治疗，中位持续时间为 30 天，而 3.2% 有术后轻度压力性尿失禁，在中位 24.5 (15.8-97) 天内全部消退。5.6% 的患者发生尿路感染，分别有 1% 和 1.6% 的患者出现尿道狭窄和膀胱颈挛缩。朱等人在一项系统评价和荟萃分析中，考虑到七项研究（四项 RCT 和三项非 RCT）的数据，比较了 ThuVEP/ThuLEP (TmLRP) 与 TUR-P。术后一年，Qmax 和 IPSS 的改善有利于 ThuVEP/ThuLEP，而 PVR 和 QoL 显示出任何显着差异，尽管 TmLRP 组的改善更大。TmLRP 的操作时间明显长于 TURP，这似乎与学习曲线有关。但在前列腺较大的患者中，TmLRP在手术时长上优于TURP。此外，TmLRP 在降低血清钠、导尿时间和围手术期住院时间方面优于 TURP。

       亚科诺等人在一项为期 12 个月的 FU 回顾性研究中展示了 ThuLEP (120 W/40 W) 在 148 名患者中的功能结果。ThuLEP 的效率明显：Qmax（8.23 ml/s 到 28.67 ml/s）、IPSS（21.10 到 3.9 分）、QoL（4.38 到 0.94 分）、PVR（146 ml 到 12.89 ml） 、前列腺体积（108 ml 至 13.76 ml）和 PSA（9.53 ng/ml 至 0.93 ng/ml）。只有 2.7% 的患者因持续性血尿、持续膀胱冲洗和延长导尿管而需要术后早期输血。6.7% 的患者出现术后刺激症状，伴有暂时性急迫性尿失禁，12.8% 的患者出现 UTI。随访期间仅有2例出现尿道狭窄，需对狭窄部位进行冷切手术。

         Kyriazis 和 Swiniarski文献进行回顾，包括使用 ThuLEP 程序的所有研究。他提出了包括粉碎在内的平均手术时间在 70 到 102 分钟之间。由血红蛋白减少记录的失血量最小为 0.5 至 1.27 g/dl。导管插入时间介于 2.1 和 2.4 天之间。作为腺瘤切除效率指标的 PSA 降低在 30.4% 和 90% 之间变化。IPSS、Qmax明显改善；还描述了 QoL、PVR。

（五） （铥激光剜除术）ThuLEP VS HoLEP

        张等人试图在一项对 133 名患者进行 18月随访的前瞻性随机试验中比较 ThuLEP (70 W) 和 HoLEP (90 W) 的临床结果。蘑菇技术用切除环将剜除组织叶碎裂。ThuLEP 需要更长的手术时间（72.4 对 61.5 分钟），但失血量少于 HoLEP（130.0 对 166.6 毫升）。导管插入时间相当。ThuLEP 组的 IPSS 下降到 5.2，而 HoLEP 组的 IPSS 下降到 6.2。两组之间的 QoL 和 Qmax 相似（1.3 vs 1.2 和 23.4 vs 24.2 mL/s），ThuLEP 和 HoLEP 组的 PVR 分别下降了 82.50% 和 81.73%。HoLEP 和 ThuLEP 后平均 PSA 降低分别为 30.43% 和 43.36%。两组均未发现尿道或膀胱颈狭窄。显然，这两种方法均能以高效和安全的方式缓解 LUTS。

      ThuLEP 在失血量方面优于 HoLEP，在手术时间方面低于 HoLEP，尽管差异在临床上可以忽略不计。肖等人完成了一项系统回顾和荟萃分析，其中包括 5 项独立研究，共有 1010 名患者比较 ThuLEP 与 HoLEP。在手术时间、剜除时间、粉碎时间、导管插入时间和住院时间方面，组间差异无统计学意义。所有纳入的研究都记录了 ThuLEP的血红蛋白下降较少；但是，差异也无统计学意义。三项纳入的研究报告了 ThuLEP 技术的高去核效率。这可能是由于铥激光的波长接近水的吸收峰，而水是主要的吸收物质，约占前列腺的三分之二，因此具有较高的能量吸收率，因此与钬：激光器的脉冲模式，铥激光的连续波模式可能会提供更快的剜除。铥激光（2 毫米）和钬激光（4 毫米）之间的凝固深度差异可能是一个解释；对于最终凝血，ThuLEP 与 HoLEP 相比可能需要更多时间。两种程序都提供了令人满意的 LUTS 症状排尿改善，同时它们出现了相似的不良事件概况。

（六） DiLEP VS HoLEP

       He 等人比较了二极管 (980 nm)-前列腺激光剜除 (DiLEP) 和 HoLEP手术 ，他们随机分配了 126 例患者，并在 12 月的随访期间观察了功能结果和不良并发症。两种技术的Qmax、PVR、IPSS、QoL具有可比性，并且在手术时间、切除组织重量、导管时间和住院时间方面，两组之间无显着差异。然而，与 HoLEP 组相比，DiLEP 组的失血量和血红蛋白减少较少。两组早期或晚期并发症的发生率几乎相同。

（七） DiLEP 与 BEEP

     （半导体激光前列腺剜除术(DilEP) 与（双极等离子腔内前列腺剜除术BEEP）

         使用不同的激光源对前列腺进行解剖剜除，Zhihui Zou 等人将 BEEP 与 DiLEP 进行比较，发现一种方法优于另一种方法的非劣效性。随访结束时（12 个月）的功能结果相似，并且与基线特征相比显着改善。平行发现相当的手术时间（41 分钟 DiLEP VS 38 分钟 BEEP），剜除时间（33 分钟 DiLEP VS 37 分钟 BEEP），剜除前列腺组织（33 g DiLEP VS 37 g BEEP），71% 组织去除 DiLEP，74% BEEP ，而 DiLEP 的血红蛋白下降 0.33 mg/L，BEEP 的血红蛋白下降 0.36 mg/L。

（八）汽化 VS 开放式前列腺切除术 (OP)

     Alivizatos 等人在一项 126 名患者的前瞻性 1:1 随机试验中比较 绿激光-汽化与开放式前列腺切除术，在随访结束时显示两组的 Qmax、IPSS、IIEF 和 PVW 改善相似。手术后前列腺大小显着减小（-90% VS - 40%），而 PSA 在 OP 后减少了 69%，在汽化后减少了 61%。在 OP中，13% 的患者需要在术中输血。此外，有 17% 的 OP 患者因阻塞性 LUTS 重新置管，而绿激光组和 OP 组分别为 4.6% 和 5%。两组患者术后均未出现急迫性或压力性尿失禁。

（九）汽化 VS TUR-P

     绿激光由钕 YAG激光和磷酸钛氧钾 (KTP) 或三硼酸锂 (LBO) 组成，波长为 532 nm，穿透长度为 0.8 至 3-mm，主要被血红蛋白吸收，这解释了他完美的止血行动。首先，在 120 W电机 (2006) 和 180 W 电机 (2010) 之后，开发了 80 W (KTP)电机。关于 80 W-绿激光-汽化 的效率，Ruszat 等人报道了研究， 500 例患者的围手术期和术后结果，并在 5 年随访时间结束时记录了 Qmax 的整体改善 108%。IPSS 和 QoL 分别提高了 58% 和 65%，而 PSA 降低了约 50%。术中出血占 3.6%，而关于术后早期并发症（<30 天），15% 的患者（尤其是前列腺体积 > 80 ml 的患者）出现排尿困难，9.8% 和 6.8% 的患者报告有肉眼血尿。关于长期功能结果，大约 7% 的患者需要再治疗，3.6% 的患者出现膀胱颈狭窄，4.4% 的患者出现尿道狭窄。

最近，Brunken 等人进行了一项研究，其中包括 10 项研究，以证明 180 W电机在总共 1640 名患者中的功效。手术时间在 40 到 60 分钟之间变化，激光时间为 22-45 分钟。与每项研究的基线特征相比，所有功能结果都得到改善。前列腺体积减少了 24-61%，发现与腺体大小有关，而 PSA 减少了 37-79%。与 TUR-P 相比，GOLIATH 研究  是一项开放标签、多中心、前瞻性、随机和对照的非劣效性试验，对 291 名患者进行了 24月的随访，比较了 GL-XPS 和 TURP ，提到了两组之间 Qmax、IPSS、QoL 和 PVR 的等效改善。此外，两组在 24月时尿失禁的发生率和等级没有变化，而在随访期间，GL-XPS 组和 TUR-P 组分别有 83.6% 的患者和 78.9% 的患者没有出现并发症。PSA 在 GL-XPS 中降低了 51%，而在 TUR.P 中降低了42%，而在汽化技术中前列腺体积降低了49%，而在 TUR-P 中降低了48%。两组术后前 6 个月的刺激性症状发生率和排尿困难相似，在随访期结束时，分别有 9% 的 绿激光 患者和 7.6% 的 TUR 患者，因为前列腺组织导致的阻塞性症状或尿道/膀胱颈狭窄，而接受再治疗。

（十）(绿激光） Greenlight-VAP VS DiVAP

    如 Chiang 等人所示，前列腺的 Greenlight-Vaporisation 和 Diode-汽化 在 Qmax、IPSS、QoL 和 PVR 改善方面似乎具有相同的功能结果。然而，与绿激光相比，二极管激光显示出优越的止血特性。二极管激光前列腺切除术术后尿失禁和术后刺激症状更严重，排尿困难、组织脱落和附睾炎的发生率也更高。而郭报告二极管组的再手术率显着更高（38%对 9%），原因是阻塞性坏死组织（16% 对 0%）、膀胱颈狭窄（16% 对 2%）以及持续或复发的腺瘤（5% 对 7%）。

（十一）消融Aquablation

    在成功实施水射流清扫切除肝、肺、膀胱、肾肿瘤的基础上，高速无热水射流前列腺水消融术正在成为治疗患者安全有效的选择。

     AquaBeam™（PROCEPT BioRobotics，Redwood Shores，CA，USA）系统用于利用以近声速速度给药的水切除特性,对前列腺进行手术消融。该程序根据外科医生的计划由机器人引导，并通过实时经直肠超声检查。患者被定位在截石位置。使用刚性膀胱镜，由于尿道中的护套，Aquabeam 的可以插入。在经直肠超声的帮助下，外科医生可以在保留重要的节制和射精解剖结构（如外尿道括约肌和射精管）的情况下调整治疗的长度、角度的扫描以及治疗的深度。在完成切除轮廓的规划后，在膀胱颈和精阜之间进行前列腺组织选择性消融。组织切除完成后，如有必要，可以进行止血，并使用特殊的导管张紧装置在术后的第一个小时内应用膀胱颈牵引。在这一点上，必须强调前列腺消融的双重作用。在切除阶段，生理盐水 (0.9%) 以 500 至 8000 磅/平方英寸 (PSI) 的压力供应，以便根据目标切除区域切割和解剖软组织。在凝血阶段，生理盐水在低压 (5-15 PSI) 下给药，同时 2 W 绿光激光 (532 nm) 的激活允许组织烧灼。在 2 瓦时，在凝血范围内。这种较低功率的激光器实现了出色的表面凝固，避免了蒸发的热效应。

     Faber et Desai 在 2013 年首次在犬类模型中描述了这种新方法治疗 BPH，展示了新治疗的效率和安全性。吉林等人2016 年发表了一项前瞻性、非随机、单中心试验的第一个结果，该试验针对 50-80 岁的中度至重度 LUTS 男性，平均前列腺大小为 56 毫升（27-85 毫升）,内侧叶扩大约有40% 的患者。特别是，在 6 个月随访结束时，与患者的基线特征相比，IPSS、QoL 和 Qmax 显着改善（IPSS：23.1 VS 8.6 p < 0.001，QoL：5.0 VS 2.5 p < 0.001，Qmax 8.6 VS 18.6 ml/sp < 0.001），而 PVR 从平均 91 ml 下降到平均 30 ml。关于进一步的功能结果，PdetQmax 从 66 cmH 2 O 下降到 45 cmH 2O (p < 0.001)，而 PSA 也从 3.2 降至 2.6 ng/mL。TRUS 测量的前列腺体积平均值为 36 mL，与基线相比，前列腺体积减少了 31%（p < 0.001）。5/15 的患者提到了由于尿潴留而导致的术后暂时性导尿的不良事件，而所有患者都可以毫无问题地避免。仅有 3 名患者出现自限性排尿困难和血尿（Clavien-Dindo I）。同一作者在术后一年在同一组患者中提出了完全相同的中期结果，这是该方法的安全性和有效性的基础。

     最近在 2019 年，Bach T 等人展示了一项前瞻性研究，该研究在实际实践中来自单中心的最多连续患者，旨在评估非选定患者集体中水疗在临床常规中的有效性]。随访期为 3 个月，该前瞻性试验纳入了 180 名患有 LUTS 的男性。平均年龄为 69 岁，前列腺体积为 64.3 毫升（范围 20-154 毫升），基线 IPSS 为 21.09，生活质量评分为 4.56 分。Qmax 为 10.75（范围 2.3-40）毫升/秒，并且在 Aquablation 之前 PVR 范围为 100 毫升至 2500 毫升，平均值为 158.9 ± 282.9 毫升。由于复发性尿潴留，约 25% 的患者在手术前考虑留置导管。平均 PSA 为 4.3 μg/L。平均手术时间，定义为从放置 TRUS 到最终放置导尿管的时间，为 20（范围 9-53）分钟。作为学习曲线的表示，病例 1-50 的平均 OR 时间为 24.2 分钟，此后下降至 17 分钟的平均 OR 时间，证明了这种方法的学习曲线短和方法的便利性。导管插入时间约为2. 2 天，超过 95% 的患者免导尿管出院回家。4 名患者 (3.4%) 使用了术中电灼，证明在超过 96% 的病例中，Aquablation 可以完全无热进行。血红蛋白水平从基线时的平均 14.2（范围 9.2-17.6）g/dl 下降到术后的 12.42（范围 7.2-16.2，p < 0.001）g/dl，但只有 3 例患者（2.5%）需要输血。总共有 10 例（8.5%）患者发生了不良事件。这些是 Clavien-Dindo 量表 II（CD II：重新导尿、输血），而 4 例患者（3.4%）由于延迟性血尿（CD IIIb）而接受了需要电灼的二次手术干预。在结束随访时，用 TRUS 测量的前列腺体积减少了 65% [22.44 (8.26, 8-40) ml]。在比较 Aquablation 与 TUR-P 方面，进行了两项随机临床试验（水消融治疗前列腺组织内镜切除试验，WATER 和 WATER II）。

     WATER 研究 (2018) 是一项前瞻性、多中心、双盲的国际试验，比较了 Aquablation 与 TUR-P 在 30-80 ml 前列腺腺瘤中的疗效，而 WATER II 是一项前瞻性、单臂、多中心的国际研究，在明显扩大的情况下评估了 Aquablation前列腺在 80 毫升和 150 毫升之间。WATER 研究表明，与 TUR-P 相比，Aquablation 不劣于两种方法，导致 IPSS、QoL、Qmax 和 PVR 的改善。两组之间的差异在随访结束时没有统计学意义（TUR-P 为 14.5 分 VS Aquablation 为 13.8 分，QoL 下降 3.1 分 VS 3.4 分，Qmax 增加 11 ml/s VS 10 ml/s , PVR 分别缓解 54 ml VS 39 ml）。

Aquablation 的特点是切除时间较短，而在平均手术时间、围手术期出血和住院时间方面没有提到差异。Aquablation 组 30% 的患者和 TUR-P 组 23% 的患者使用导管出院。术后 1 年两组 PSA 呈类似降低（分别降低 1.0 ng/ml 和 0.7 ng/ml）。总体而言，与 TUR-P 患者相比，Aquablation经历 Clavien-Dindo I 和 II 的患者明显更少（20% VS 40%），主要包括性功能障碍。两组患者均有术后失禁、围手术期出血和住院时间延长。

       WATER-II 研究（2018 年）侧重于明显肥大性前列腺腺瘤的治疗。该研究包括 114 例平均前列腺体积约为107 毫升，中叶扩大的约为84%。平均手术时间为 37 分钟，平均切除时间为8 分钟。平均住院时间为 1.6 天，超过 60% 的患者可在术后 1 天使用导管出院回家，导管可在术后 4 天在可移动环境中拔除。总共 55 例患者发生了不良事件，其中 30% 出现了 > Clavien Dindo II (CD II) 并发症。阮理发等人对上述 WATER 研究的结果进行了面对面的比较。通常，手术时间和消融时间似乎直接独立于前列腺体积。与每项研究的基线特征相比，在任何一项研究中都描述了 IPSS、QoL、Qmax 和 PVR 的改善，但是这在 WATER-II 研究中具有统计学意义，并且在一年的随访时间结束时。在这些研究之间，这些功能结果显示出类似的变化，尽管在 WATER-II 研究中提到了有关 IPSS、Qmax和PVR 的变化，提到术中和术后并发症，两项研究中暂时报告的 CD I 不良事件相似，而射精主要是在 WATER II 研究而不是 WATER 研究中提及（18% VS 6%）。6% 的 Water 研究和约 18% 的 WATER-II 研究提到了转化为持续性功能障碍和失禁的持续性不良事件。WATER II 试验中描述了 CD II 并发症，其中大多数 CD II与感染和膀胱刺激症相吻合，可以通过药物进行管理。在WATER II研究中，显着出血具有统计学意义，这是由于前列腺体积因素所致。然而，必须强调的是，在 WATER 研究中，大约 40% 的手术进行了额外的电灼止血。另一方面，WATER II 研究完全无热，尤其是在大前列腺中。

      目前还存在任何直接的前瞻性试验比较 Aquablation 与 Enucleation VS Vaporisation。从尚未公布的数据中重建，可以说 Aquablation 是一种安全、有效和微创的 BPH治疗方法，具有非常有希望的结果。首先从手术时间开始，将其与激光剜除术（HoLEP、ThuLEP、BipoLEP）以及汽化术（ThuVEP、Greenlight）进行比较，明显优于 Aquablation。剜除/汽化的中位手术时间估计为 60–110 分钟，特别是对于 >80 g 的增大的前列腺。根据 TRUS 测量和病理标本，从剜除计算的切除效率，汽化为 0.59 毫升/分钟，剜除为 1.45 毫升/分钟，而同时水消融的切除效率估计为 5 毫升/分钟。继续功能结果，GOLIATH 研究表明，IPSS、QoL、PVR 和 Qmax 的改善与去核术相似，与 Aquablation 相似。在同一项研究中，汽化组约 34% 的患者和 TUR-P 组约 30% 的患者出现 CD I 并发症，通常伴有刺激性排尿症状和膀胱痉挛。在汽化组和 TUR-P 组发生不良事件的所有患者中，分别有 32/117 (22%) 和 19/62 (14%) 出现 CD II 并发症。报告最多的并发症是尿路感染。据报道，有 4/16 名患者 (2%) 出现持续中度失禁需要干预，而 TUR-P 组则没有出现中度失禁率。汽化组和 TUR-P 组分别有 12/16 名患者和 4 名患者出现轻度暂时性失禁。

       与来自 Aquablation 研究的数据相比，得出的结论是，Aquablation 略低，但没有统计学意义，并发症发生率，尤其是在治疗前列腺<50 g 时。与剜除术 (3-5%)、汽化术 (4%) 相比，使用水消融术 (14%) 治疗大前列腺的并发症发生率，尤其是显着出血和输血率增加。然而，上述日期是从WATER II 研究中重建的，该研究在没有额外电灼的情况下完全缓解了无热症状，而其他系列（例如 Bach T. 等人）报告只有 2% 的患者输血。由于尿道狭窄、出血或膀胱颈狭窄，Holmiun 剜除术和 KPT 汽化术的输血率似乎为零（0%），而晚期再干预率（术后 90 天后）分别约为 4.4%、0% 和 1.2%。与剜除术 (3-5%)、汽化术 (ca. 4%) 相比，使用水消融术 (ca. 14%) 治疗大前列腺的并发症发生率，尤其是显着出血和输血率增加。

      关于性功能，在 WATER 研究中，没有患者报告有勃起功能障碍，而 TUR-P 组的射精率较高（分别为 45% 和 9%）。WATER I 和 II 试验报告了 91% 和 80% 的患者保留顺行射精，这明显优于剜除术（约 75%）和汽化术（约 45%）。

      此外，在 WATER 研究中，Aquablation 显示 PSA 从平均 3.7 ng/ml 降低到 2.7 ng/ml，在 WATER-二研究。在 WATER 研究中，TRUS 体积在术后 3 个月从 54 ml 减少到 37 ml (-31%)，在 WATER-II 研究中从 107 ml 减少到 63 ml (-20%)。巴赫等人在 3 个月的随访中，TRUS 体积减少了 65%（从 64.3 毫升到 22.4 毫升）。

      正如 Gilling 在一项回顾性研究中发表的，HoLEP 去核术将 TRUS 体积降低了 50%，PSA 降低了 61%，随访时间为 6 年。所有经尿道手术的住院时间相似。此外，由于 Aquablation 的实时控制机器人特性，与剜除术和 TUR-P 相比，该技术的学习曲线似乎较短（5-10 次手术/外科医生）（HoLEP 为 40-60 例，大约分别为 20) [70]。

      结论 Aquablation 似乎与前列腺剜除术一样有效和安全，在手术时间方面具有明显优势，学习曲线更短，同时为患者的性生活提供更好的 QoL。这些新疗法的中期功能结果证明了其巨大的潜力。当时在 EAU- 和 AUA- 指南中没有强烈建议，但是在随机临床试验的第一个长期结果公布后，这可能会改变。

三、 BPH 手术的第二次革命

 Urolift/iTIND

（一） Urolift

    UroLift系统是第一个用于缓解尿流细小的永久性植入物，作用机制是将压迫尿道的前列腺组织推回远处。美国FDA于2013年底批准UroLift应用于50岁以上良性前列腺增生（BPH）患者的治疗。

       使用永久性 Urolift 装置或使用临时 iTIND 的前列腺尿道提升 (PUL) 方法是治疗良性前列腺增生患者的切除/摘除/汽化微创方法的替代方法。两种方法都具有相同的原理，提供膀胱颈和前列腺尿道的机械组织重塑。

      Urolift 提供前列腺尿道的机械扩张，方法是通过植入永久性组织回缩缝合线，从膀胱颈开始穿过前列腺尿道，并在远端到精阜结束。该方法允许保存 NVI 和神经丛。通过刚性膀胱镜，将 Urolift 输送装置放置在护套中，并在前列腺侧叶最突出的位置进入前列腺尿道。在这个位置，距膀胱颈约 1.5 cm，鞘将旋转到 10 点钟和 2 点钟， 不可吸收的聚对苯二甲酸乙二醇酯 (PET) 单丝缝合线平行于膀胱颈前外侧进入前列腺组织到达包膜外的地方。缝合线拉紧导致前列腺叶升高。由于近端前列腺窝在每一侧都扩大了，因此应将植入物放置在该点的远端，但在前列腺增大的情况下，应放置在离精阜较近的位置。透视或 CT 可用于检查 Urolift 植入物的正确位置，在愈合阶段完成后，该植入物将被尿道黏膜覆盖。

      佩雷拉等人在 2014 年的一项荟萃分析中，发表了来自 9 项回顾性和前瞻性研究的第一个可重复数据。研究中招募的患者人数在 4-140 之间，通常他们有中度至重度 LUTS 症状，IPSS>12 分，Qmax <12 ml/s 和 PVR <250 ml，前列腺体积 30-80 ml。必须强调的是，前列腺中叶增大、PSA > 10 ng/ml、感染（前列腺炎）或保留（6/8 研究）的患者被排除在外。绝大多数研究的随访期为 12 个月（除了一项 FU 时间为 24月的研究和 2 项在术后 1月后结束随访的研究）。对研究数据的主要功能参数进行汇总分析，IPSS 显示随访结束时下降约 8 分（95%CI，-8.8 至 -7. 2) 生活质量提高了 2.2-2.4 分。分别由 IIEF-5、MSHQ、SHIM 组成的性分数出现 0-3 到 0.4 分的轻微改善。这些参数的特点是同质率高，而 Qmax 和 PVR 由于报告不足而呈现高异质性。在大多数异质性研究中，Qmax 显示出 3.0–4.0 ml/s 的改善。大部分手术在局部麻醉下进行，手术时间在19到 66 分钟之间变化。关于术后并发症，最常见的不良事件是肉眼可见的尿出血（约 15-75%）、刺激症状（约 25-55%）、盆腔疼痛（约 4-20%）尿液感染和暂时性尿失禁（分别为 3–10% 和 2–15%）。

       罗尔伯恩等人展示了一项前瞻性、随机、盲法、假对照研究 (LIFT) 的第一个长期 5 年结果，该研究评估并证明了该技术的有效性和持久性。纳入标准与上述相似，共有 206 名患者随机（2:1）接受 Urolift 手术（140 名患者）。排除有阻塞性内侧叶的患者。在 60 个月的随访结束后，IPSS 与平均基线 IPSS 点（从 22.3 点到 14.4 点）相比下降了 35%，而生活质量下降了约 45%（从 4.62 点到 2.54 点）和最大尿量流量提高了近 50%（从 7.88 ml/s 到 11.08 ml/s）。BPH 影响指数更改为 3.41 分（从 6.92 到 3.41）。国际勃起功能指数（IIEF-5）和男性射精功能障碍性健康问卷（MSQH-EjD）分别出现轻微改善（从15.99分到16.69，变化18.5%和从8.69到10.25分）。约 13.5% 的患者因持续症状而必须进行外科手术（约 4% 成为额外的 Urolift 植入物，约 9.5% 接受了经尿道切除术或前列腺摘除术）。在大约 30% 的患者中，由于排尿失败，术后放置了导尿管。5% 接受了经尿道前列腺切除术或摘除术）。

       Gratzke 等人比较 Urolift 与 TUR-P。在一项多中心、前瞻性、随机对照研究（BPH6 研究）中显示了可比较的功能结果，该研究对 80例患者进行了 2 年的随访。特别是，LUTS 和 IPSS>12 分、Qmax<15 ml/s 和前列腺体积<60 ml 的患者以 1:1 的比例随机分配到两个研究组中。主要结果是观察IPSS、QoL、Qmax、性功能和失禁的电流，以及在这些方法之间的头对头比较中记录的不良事件。在研究观察结束时，TUR-P 组提到在 IPSS 和 Qmax 改善方面优于 PUL -68% VS -43% 变化和 +110% VS +65%（从平均 22.3 到 7.4 点 VS 从 21.4 到 12.2 点，从平均 9.6 ml/s 到 25.5 ml/s VS 从 9.3 ml/s 到 14.3 ml /s）分别。男性性健康问卷 (SHIM) 问卷提供的勃起功能在两组中相似（Urolift 为 98% VS TUR-P 为 94%），而根据男性射精功能障碍性健康问卷 (MSQH-EjD) 协议，与 TUR-P 组中 66% 的受试者相比，Urolift 组的射精功能显着改善，所有 Urolift 患者保持顺行射精。由失禁严重程度指数评分评估的失禁率，两组与 TUR-P 患者相似，术后前 2-3 个月的暂时性自限性尿失禁发生率略高。在随访期间，由于症状持续存在，14% 的 PUL 患者和 6% 的 TUR-P 患者需要再次干预。目前还没有比较 Urolift 和经尿道前列腺剜除术/汽化术或 Aquablation 的前瞻性随机研究。

        总之，Urolift 是一种微创方法，可在全身麻醉下进行，在治疗中大型前列腺方面似乎是有效和安全的。但该方法不适用于治疗内叶增大的前列腺或膀胱排空蓄积明显、排尿后残余尿量大的患者。UroLift并不是能对BPH进行干预的压轴武器，而是对那些希望保持性功能的患者希望将治疗侵袭性最小化的一种选择。目前应当对患者个体量身定做个性化的医疗方案，因此注重患者个人的治疗选择也是至关重要的。”每一种BPH的治疗方案都有其优点和缺点，“UroLift是一种可选的治疗方法，但是绝对不会取代像TURP这样的基础干预方案。” BPH是一种进展性疾病；UroLift并不移除任何组织，因此前列腺体可能会随着时间继续慢慢增生，或许最终还是需要手术治疗。

（二） iTIND

     iTIND 是一种基于镍钛诺的非永久性支架，其独特设计用于机械诱导组织压力导致缺血性坏死并产生压缩通道，从而导致膀胱颈和前列腺尿道的重塑。

该装置通过简单的程序插入，与目前可用的前列腺支架不同，在插入后 5-7 天内取出，从而降低了晚期并发症的风险。患者被置于截石位。使用标准的 19F-22F 膀胱镜经尿道进入膀胱，通过该 iTind 由带有“郁金香花”形状的镍钛合金线的支柱组成的 iTind 被推进，最后在直视尿道镜检查下定位在膀胱颈和前列腺尿道内。由于单个镍钛诺小叶直接放置在精阜的近端侧，可以避免装置错位。最后，排空膀胱并取出膀胱镜，将聚酯修复缝合线留在尿道外。不需要导管插入术。患者在装置植入后出院回家。在 5 到 7 天后，通过使用专用的 Foley 导管，可以移动进行移除。

        iTIND 治疗 BPH 始于 2015 年，当时 Porpiglia 及其同事在一项单臂、多中心、前瞻性研究中治疗了第一批患者，包括 32例患者，随访期为 1 年，并报告了这种新型治疗的首个功能结果Qol 有统计学意义的改善，例如 IPSS 和 Qmax（分别为 45% 和 67%）。同一患者队列中的同一作者（2018 年）报告称，与 iTIND 治疗后 36 个月的中位 QoL 约 2 点的基线数据相比，在 3 年随访结束时，IPSS 和 Qmax 显着改善。在一项包含 81 例患者和 1 年随访 Propiglia 等人的前瞻性、多中心研究中。使用第二代 iTIND 装置（三个双缠绕而不是四个单层支柱，并且缠绕导线固定在装置的近端 VS 远端旨在防止损伤膀胱上皮）引用也显着IPSS 改善（22.2 至 8.78，p < 0.001）、Qmax（7.28 ml/s 至 14.1 ml/s，p < 0.001）和 QoL（改善 >3 分，p < 0.001）。关于手术时间，Porpigila 等人报告平均手术时间为 5.8 分钟。有关不良事件，Porpiglia 等人报告了最大程度分类为 Clavien-Dindo II (CD II) 的中度并发症，包括装置移位引起的失禁、尿潴留 (9.9%)、排尿困难 (7.4%)、刺激症状 (11%)、自限性肉眼血尿 (12%) 和感染（6.5%）。两名患者因持续症状接受了外科手术。

     与 TUR-P 或 TUIP 相比，iTind 仅引起最小的手术发病率，并且与短期和自限性不良反应有关。在任何情况下都不需要常规术后导尿，也没有关于逆行射精（TUR-P：65%；TUI：27%）、勃起功能障碍（TUR-P：10%；TUI：2%）或尿失禁的报告（TUR-P：3%；TUI：2%）。导管插入术的需要是影响潜在感染发生率的一个重要因素。iTIND 感染率与 PUL 治疗 (5-7%) 和其他微创疗法的结果一致，包括 TUNA、TUMT 和前列腺支架 (6-10%)。

iTind 保留了性功能和射精，这两者都是 BPH 治疗的成熟且令人烦恼的独立风险因素。在随访期间，根据比例问卷调查，之前性活跃的患者均未报告性能力或射精能力下降。iTIND 在 BPH 的介入治疗中存在一种有效的非侵入性方法，但与 Urolif 一样不适用于内叶扩大的患者并挽救他们，必须进行具有长期结果的进一步前瞻性随机研究才能被认为是一种标准方法。

（三）经尿道针刺消融治疗（TUNA）前列腺增生

      1993 年主要描述的经尿道针刺消融治疗或 TUNA 被开发为治疗 BPH 的微创技术，由于应用低剂量射频和连续组织坏死而导致前列腺体积缩小。TUNA系统由射频发生器、顶部带有特殊针头的TUNA导管和0°膀胱镜组成。总共 422 KHz 通过 12-22 毫米的针头输送到前列腺组织，针经尿道插入前列腺的侧叶，并根据经直肠超声测量的叶的横向直径。将针插入前列腺时，会施加射频，导致组织过热超过 110 °C，而尿道黏膜由于针的可伸缩护罩而受到保护。该程序可以在前列腺尿道的多个部位进行，从膀胱颈开始，直到距精阜 1 厘米。持续冲洗尿道以避免温度超过 43 °C 造成的热损伤。兹洛塔等人描述了该方法在 TUNA 手术后 1-46 天检查 10 例前列腺标本的组织病理学变化，表明组织的坏死性热损伤和周围坏死的前列腺内神经纤维的去神经支配。这些坏死区域可以平均占据大约 9% 的前列腺体积，正如在手术后 MRI 对照试验中估计的那样。兹洛塔等人发表了 188 名连续接受 TUNA 的患者的长期功能结果。平均 Qmax 从 8.6 ml/s 增加到 12.1 ml/s (p < 0.01)，IPSS 和 PVR 分别从 20.9 和 179 ml 下降到 8.7 和 122 ml (p < 0.01)。总体而言，与基线特征相比，24% 和 78% 的患者的 Qmax 和 IPSS 分别提高了至少 50%。平均前列腺体积和 PSA 水平在随访结束时没有显着下降（分别为 53.9 ml 至 53.8 ml 和 3.3 ng/ml 至 3.6 ng/ml）。在初始 TUNA 手术后 5 年的随访中，总共有 41 人（23.3%）接受了额外的治疗。在这些患者中，有 12 例患者因为 LUTS 的持续存在而接受了额外的医疗支持（α受体阻滞剂），哈伦等人回顾性评估了该方法在 2005 年至 2014 年间接受 TUNA 治疗的 351 名患者的 10 年疗效（27-42 次手术/年）。研究中包括前列腺体积为 40-70 ml 的患者，而尿道狭窄、内侧叶扩大和神经源性膀胱功能障碍的患者被排除在外。手术是在局部麻醉下进行的。术后 5 年平均 IPSS 下降，与基线特征相比，在随访结束时略有增加（分别为 20.5 VS 13.6 VS 16.9）。平均 Qmax（8.4 ml/s VS 9.8 ml/s VS 9.3 ml/s）也发生了类似情况。中间并发症（术后 3 至 6 个月）主要为肉眼血尿（86%），其次是导管拔除后尿潴留（15%）和尿道狭窄（2%）。关于性功能勃起功能障碍的报道大约在 ca。7％的患者，同时提到了任何顺行射精。18%的患者在术后 5年和 26%在 10年结束时，观察到总体再治疗（重新 TUNA、降到其他微创方法（TUR-P、激光剜除术）和支持性药物治疗（α-受体阻滞剂、5α-还原酶抑制剂））。

      有几项研究将 TUNA 与其他经尿道微创技术进行了比较。综合研究结果 表明，在 2-5 年的随访期内，与标准 TUR-P 相比，TUNA 导致相似的症状改善（IPSS 和 QoL），但在 Qmax 改善、PVR 降低以及前列腺体积。关于不良事件，刺激症状和排尿困难（如尿路感染）在两组中的发生率相似，而尿潴留显然有利于 TUR-P。逆行射精、尿失禁、出血、膀胱颈狭窄、勃起障碍有利于 TUNA。与其他经尿道技术相比 ，Schatzl 等人和米纳尔迪等人证明 TUNA 在主观评分和功能结果方面优于水诱导热疗和 HIFU，而 TUNA 不如经尿道前列腺电汽化 (TUVP) 和视觉激光前列腺消融 (VLAP)。

（四）Rezum系统

        Rezum系统通过使用水蒸气杀死前列腺腺瘤细胞来治疗BPH的症状，导致细胞残留物被身体吸收。Rezum系统于2015年在美国和欧洲首次引入BPH的临床治疗。它利用射频产生热能（最高 105 °C），通过 10 mm 的可伸缩针在轻微的间质压力下注射到前列腺组织后，以水蒸气能量经尿道的形式，通过 10 秒长度的重复热爆发施加能量，释放约 540 cal/mL H20， 通过水的特性，将能量均匀分散到组织上，导致组织过热（高达 70 °C），并通过破坏细胞膜连续导致细胞坏死。由于天然的解剖屏障，水不会通过前列腺的过渡区，因此 Rezum 系统允许对前列腺增生进行敏锐的、令人信服的、解剖学上的有限治疗。

         该程序以与 TUNA 类似的方式进行，患者使用 30°膀胱镜置于碎石位置，盐水冲洗以冷却尿道粘膜，并使用带有圆周孔的特定针头以均匀水蒸气应用。与 TUMA 一样，该程序从注射开始。在 3' 和 9' 点从膀胱颈远端 1 cm 处，每隔 5 mm 进行一次额外的注射，直到高于 精阜 1 cm。

Rezum 通过对流，传输能量功率，而 TUNA 通过传导，传输能量。最新的在不同温度下两个表面之间直接接触后会在组织内引起分子搅动。像这样引起的热梯度，使得需要更高的温度和更长的加热时间来评估目标组织中的治疗温度。因此，传导会导致更大和更长时间的热损伤。

          Rezum 治疗后的组织坏死可在过渡区达到2厘米，这在一项研究中确定，患者在 Rezum 手术后，接受开放性前列腺切除术，并检查前列腺标本。Myndenrse 等人通过 3D-MRI 控制 Rezum 的术后效果，44例接受 Rezum 水蒸气治疗的患者前列腺大小减少了 17%（基线时为 61.2 毫升，术后 6 个月为 43.5 毫升）。麦克瓦里等人在一项 2:1 的 Rezum 手术随机前瞻性临床试验中发表了第一个中期结果，随访期为 4 年，其中 197 名患者和 132 名患者接受了 Rezum 手术，其余患者进行了假的硬性膀胱镜检查。在该研究中，IPSS>13 分、Qmax <15 ml/s、PVR < 250 ml 的患者入组。患有尿路感染或 PSA > 2.5 mg/ml（除非前列腺癌已排除活检）的患者被排除在研究之外。随访结束时，IPSS 降低了 47%（22.0 至 11.4 分），而 QoL 从平均 4.4 分下降至 2.3 分（-43%）。Qmax 从平均 9.9 ml/s 提高到 13.7 l/s（+49%，p < 0.001），而 PVR 没有显示出统计学上的显着降低（从基线时的平均约 82 ml 到术后 4 年的平均约 82 ml）， 而且，膀胱过度活动症评分显示出显着改善（≈ 39.6 分至 23.3 分，-30%）。PSA 略有下降（从约 2.1 ng/m 降至 1.9 ng7ml）。用 IIEF-5 和 MSHQ 问卷评估的性功能和根据国际节制协会评分的尿失禁分别显示没有相关变化和显着改善。30% 的患者内侧叶扩大，并且在术后功能结果方面出现了类似的改善和获益。关于副作用，最常见的是排尿困难(17%)，其次是血尿 (12%) 和刺激性药物储存 (6%)。约 4% 的患者出现尿潴留和感染。6/135 (4.5%) 的患者在随访结束时进行了二次再干预。PSA 略有下降（从约 2.1 ng/m 降至 1.9 ng7ml）。用 IIEF-5 和 MSHQ 问卷估计的性功能和根据国际节制协会评分的尿失禁分别显示没有相关变化和显着改善。

（五）前列腺血管栓塞术（PAE）

      在 2000 年，前列腺动脉血管栓塞术 (PAE) 最初被描述为 BPH 患者的微创治疗治疗之一。这通常是一个复杂的过程，需要对盆腔血液供应和先进介入放射学的使用有很好了解。

       该过程首先将 Foley 导管插入膀胱并充满碘化造影剂和生理盐水的混合物。导管用作标志，并为每个前列腺部位提供良好的定位，从而更好地了解髂内动脉分支和相关结构。

       患者取仰卧位。进行盆腔血管造影，以评估髂血管和前列腺动脉。之后，使用 5F 导管进行选择性血管造影，以精确评估双侧髂内血管。膀胱下动脉的超选择性栓塞是在前列腺动脉内部或开口处使用微导管进行。最近，除了最初的 PAE (oPAE) 之外，一种称为“PERFecTED 技术”（先近端栓塞，然后栓塞远端前列腺增生）的新方法有望获得更好的结果。

在这种技术中，当微导管穿过膀胱、直肠、海绵体、性腺或阴茎的任何侧支分支时，栓塞从近端开始，并在远端进入前列腺动脉，然后分支到中央腺体（尿道动脉组）和外周区（包膜动脉组）。之后，应将微导管推进到前列腺实质分支中进行前列腺内栓塞。

      由于 BPH 主要发生在前列腺的尿道周围区域，因此首先栓塞尿道组动脉，而应分别栓塞尿道和前列腺囊内动脉组。这种新方法被认为会导致更多的坏死区域，从而导致前列腺更大的收缩。

        皮斯科等人发表了 640 名因 BPH 而接受 PAE 的患者的第一个中期（1-3 年）和长期（>3.5-6 年）结果。在该研究中招募了具有中度至重度 LUTS 症状的患者（IPSS>18，QoL > 3，Qmax<12 ml/s 和前列腺体积 > 30 g）。所有手术均在局部麻醉下进行，主要手术时间为77 min。92.6% 的患者发生双侧 PAE，仅 46 例 (7.4%) 患者发生单侧 PAE。他展示了 IPSS、QoL、Qmax 和 PVR 的统计学显着改善。前列腺体积平均减少 15%（平均为 -16.85 ml），PSA 减少 2.3 mg/ml。据报道，膀胱壁缺血等主要不良事件发生率为 0.2%，而大多数患者出现排尿困难 (24%) 和尿急频症状 (23%)。在 13% 的患者中观察到便秘。同一作者于 2019 年发表了一项 1:1 随机、单盲、假手术对照前瞻性研究的结果，随访期为 6 个月，其中由于 BPH 导致的 LUTS 患者成为 PAE 或对照组手术。在 IPSS、QoL 和 BPHII 中呈现出统计学上显着的改善。PSA 平均失败 1.51 ng/ml，前列腺体积减少 -17.6 ml。Qmax 提高了约 6.8 ml/s，PVR 下降了 ca。60 毫升，PAE 后 35% 的患者提到最常见的并发症是尿道和会阴灼热、排尿困难、血尿/血精和腹股沟血肿。

      与 TUR-P 相比，Carnevale 等人在一项 1:1:1 的随机前瞻性研究中，评估了 TUR-P VS oPAE VS PERFecTED-PAE，每组 15 名患者。他提到在术后 12 个月结束随访时，所有组的 Qmax/PVR/IPSS/QoL 都有所改善。TURP 患者的前列腺体积明显低于 oPAE 和 PERFecTED 患者。在 PAE (oPAE 或 PERFecTED) 后的患者中，局部疼痛、尿道灼热和刺激症状在术后 3-4 天出现短暂性报告。另一方面，TUR-P 患者在术后 2 周内主诉尿频症状和排尿困难，Abt 等人在一项随机、开放标签、非劣效性试验中比较了 PAE 与 TUR-P，其中 51 名 PAE 患者和 52 名受试者在 TUR-P 组中进行了为期 3 个月的随访。在随访期结束时，IPSS 与基线的平均变化在 PAE 后为 -9.23 点，在 TURP 后为 -10.77 点，而在 PAE 后 QoL 改善了 -2.33 点，在 TURP 后改善了 -2.69 点。IIEF-5 变化了 -0.98 点，而 PAE 则为 -1.84 点。相比之下，Qmax 提高了 5.19 mL/s VS 15.34 mL/s ，有利于 TURP，PVR 降低了 -86.36 mL VS -199.98 mL 有利于 TURP。PSA 降低 2.00 μg/L VS 3.11 μg/L 有利于 TURP。通过 MRI 测量的前列腺体积的平均变化为 -12.17 mL VS -30.27 mL，TUR-P 为2 O，PAE 后 56% 的患者和 TUR-P 后 93% 的患者转向阻塞较少的类别。

四、结论

       TUR-P 是治疗前列腺增生引起的前列腺阻塞 (BPO) 最广泛接受和执行的治疗方法，并且被设定为前列腺体积在 30 至 80 ml 之间的部分患者的首选。TUR-P手术作为一种由内向外的前列腺电切技术，在手术过程中不能达到明显的解剖层。

       前列腺解剖剜除术似乎是治疗大中型前列腺 BPH 的最佳选择，可沿外科包膜/前列腺过渡区完整、清晰地切除组织。这些结果可以保护过渡区的完整性，从而使刺激最小化，勃起功能的最小变化。双极前列腺剜除术 (BipoLEP) 可安全高效地进行前列腺机械剜除术，同时提供出色的凝血功能，与钬-/铥- /二极管激光一样有效，导致今天执行剜除手术不一定需要激光。对于接受强制抗凝治疗的患者，应建议对前列腺进行汽化。由于图像引导消融过程，Aquaablation 有可能提供高度统一和标准化的结果，而 iTING、Urolift、Rezum 和在某些患者中的血管栓塞术对于对顺行射精等次要终点或不适合在全身麻醉或腰麻下进行侵入性治疗的患者。这些后期技术的未来进程取决于它们能够在扩展使用和长期功效方面提供所描述的益处的程度（图5）。

图 5 激光前列腺切除术的原理和专有名词。

Cite this chapter as:

Giannakis I., Herrmann T.R.W., Bach T. (2021) Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). In: Veneziano D., Huri E. (eds) Urologic Surgery in the Digital Era. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-63948-8_1

First Online10 November 2021

DOIhttps://doi.org/10.1007/978-3-030-63948-8_1

Publisher NameSpringer, Cham

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