【骨麻征途】全膝关节置换术后持续镇痛：理想的置管位置应该选择股三角还是收肌管？

编译：张艺璇；点评：王成才    海军军医大学附属长征医院     

行全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的患者，大约50%会在术后前三天出现中重度疼痛。收肌管阻滞（adductor canal block，ACB）通过阻滞隐神经，在提供良好镇痛的同时不影响股四头肌肌力，有利于患者早期活动和功能恢复。本期带来《Regional Anesthesia & Pain Medicine 》中的一项随机双盲对照研究，探究TKA术后持续镇痛，理想的置管位置应该选择股三角、近端抑或远端收肌管，从而获得更优化的镇痛效果。

背景与方法

现有研究的置管部位及其镇痛效果结论不同，连续ACB最佳置管部位不明确。本试验选择了股三角、近端AC和远端AC三个目前研究最多的部位探索最佳置管部位。

筛选合格的102名患者依据统计分析的需求，最终纳入96名（每组随机分配32名）ASA分级I-III进行择期单侧初次TKA的成年患者。排除标准：长期使用阿片类药物（每天口服20mg吗啡当量>1个月）、翻修手术、脊髓麻醉或周围神经阻滞的禁忌症、对利多卡因或罗哌卡因过敏。

麻醉、手术方案：手术当天进行随机分组。在10~12mg 0.5%重比重布比卡因的脊髓麻醉下由同一个手术团队通过内侧髌旁入路行TKA。150mg罗哌卡因和30 mg酮咯酸用生理盐水稀释至50ml用于关节周围局部麻醉浸润：20 ml在植入假体前注射到后关节囊、内侧和外侧副韧带及剩余的内侧和外侧半月板中；30 ml在关闭切口前浸润膝关节周围的软组织。所有患者术前口服塞来昔布200 mg；术中静脉注射对乙酰氨基酚1 g、氨甲环酸1 g和地塞米松5 mg；术后在病房内每12小时口塞来昔布200mg和静脉注射对乙酰氨基酚1g，静脉注射曲马多50 mg作为补救性镇痛药，进行标准的护理治疗和康复锻炼，手术当天在护理人员的帮助下活动一次，在术后第1天（POD1）尽早走动。

持续镇痛方案：通过术前的股骨X线片（站立位，前后位）测量从股骨头顶部到股骨内侧髁最远端的股骨长度。TKA术后，麻醉医生在超声引导下将导管置入神经周围。超声中AC近端为缝匠肌和长收肌内侧缘的交点。股三角组置管部位（图1A）：沿股骨长轴在AC近端上方2/15股骨长度处（依据10名患者的初步数据，大腿中部约位于此处）；近端AC组置管部位（图1B）： AC近端；远端AC组置管部位（图1C）：沿股骨长轴在AC近端下方1/15股骨长度处（收肌腱裂孔上方2 cm的区域约位于此处）。股三角组的导管在股动脉和缝匠肌深筋膜之间；AC组的导管在股动脉和股内收膜 (vastoadductor membrane，VAM，连接股内侧肌内缘至大收肌外侧缘的筋膜) 之间。术后48h内使用患者自控输液泵（基础速率6 ml/h、bolus量4 ml、锁定时间30min）输注0.2%罗哌卡因。

图1置管部位和相应的超声图像。 (A) 股三角组。 (B) 近端AC组。 (C) 远端AC组。 ALM：长收肌； AMM：大收肌； FA：股动脉； FV：股静脉； SN：隐神经； VMM：股内侧肌。

结果测定：主要结果：POD1上午休息时的疼痛评分。次要结果：其他时间点的疼痛评分、股四头肌肌力、阿片类药物消耗量和局部麻醉药消耗量。评估疼痛评分和股四头肌肌力的四个时间点：术前、POD1上午（08:00-09:00）、POD1下午（16:00-17:00）和POD2上午（08:00-09:00)。疼痛强度使用疼痛数字评分法（NRS：0=无疼痛，10=最严重疼痛）评估。使用手持测力计测试双腿股四头肌肌力，指导患者伸展膝盖两次，间隔30s，取最大值。曲马多消耗量转换为口服吗啡当量。术前行医院焦虑和抑郁量表 (HADS)（范围：0-21）测试，评分≥11可能存在焦虑或抑郁。

结果

95例患者完成研究（图2）：股三角组32例，近端AC组31例（1例因术后谵妄退出），远端AC组32例。各组间的患者特征、手术数据和基线评估相似（表1），存在抑郁或焦虑的可能性相似（分别为p=0.157和p=0.189），X线片测量的股骨长度平均值无显著差异，股三角组的导管在AC近端上方5.7±0.4cm处；远端AC组在AC近端下方2.8±0.2 cm处。

图2 患者筛选、分组流程图 

表1 患者数据和基线评估

疼痛评分见图3。POD1上午和下午，三组在休息和活动时的NRS无显著差异。POD2上午，远端AC组在休息 (p=0.007) 和活动期间 (p=0.005) 的NRS均低于股三角组和近端AC组。 

图3 疼痛评分。箱线图显示中位数和上、下四分位数。虚线显示最小/最大值，不包括异常值。点代表异常值。*代表在统计分析中远端AC与其他组之间的P <0.05。

测力计读数和镇痛情况见表2。POD1上午、下午和POD2上午，三组手术侧股四头肌肌力无显著差异，但均低于术前，三组非手术侧肌力无显著差异。三组术后24h、36h和48h输注罗哌卡因累积量类似。股三角组术后24h内接受补救镇痛药的患者数量高于近端和远端AC组（p=0.027），但各组间累积阿片类药物消耗量无显著差异。没有持续的阻滞相关并发症。

表2 股四头肌肌力、输液泵数据和阿片类药物消耗量

结论：当常规进行关节周围局部麻醉药浸润时，连续股三角、近端AC和远端AC阻滞可在TKA术后提供类似的术后镇痛效果，且股四头肌肌力和阿片类药物消耗量无显著差异。

讨论

在本试验中三个置管部位的术后镇痛效果类似且股四头肌肌力无显著差异，这两个结论与大部分TKA术后持续导管镇痛的研究结果一致。但部分次要结果与现有的研究结果不同，连续近端、远端ACB减少了术后24h内补救镇痛药需求，连续远端ACB改善了POD2的镇痛。

AC是由股内侧肌、缝匠肌、长收肌和大收肌围成的管状间隙，其前壁是一个近端薄（VAM）远端厚（股内侧斜肌腱膜）的连续筋膜。局部麻醉药的扩散取决于筋膜界限和周围肌肉。股三角区没有VAM导致局部麻醉药的纵向扩散范围可能小于AC区，而股内侧斜肌腱膜可能会增强扩散。可通过尸体神经染色结果解释局部麻醉药的扩散：20 ml染料注入远端股三角染色隐神经和股内侧神经；10ml染料注入AC近端染色隐神经、股内侧神经后内侧支、膝上内侧神经和闭孔神经膝支；10 ml染料注入到远端AC扩散到腘窝并染色腘丛、闭孔神经膝支和隐神经；而10-20 ml染料注入到收肌腱裂孔附近股内侧神经的染色结果不同（因股内侧肌筋膜隔开股内侧神经与近端AC内的结构）。从理论上讲，远端AC持续施用局部麻醉药可以扩散到腘窝并有助于对膝关节后侧的镇痛。在POD2的镇痛可能归因于在关节周围局部麻醉药浸润作用消失后持续的远端 ACB 阻断膝关节后侧疼痛。三组在神经阻滞后的肌力与术前相比均出现明显下降，但由于术后肌力受急性疼痛和手术因素影响，该研究无法检测这一差异。

本研究的一些局限：1.POD1后膝关节囊的局部麻醉药浸润可能掩盖远端ACB的镇痛效果。2.结论适用于本研究中的特定局部麻醉药类型和输注泵设定。3.远端AC置管更费时。4.该试验依据超声和X线片确定与个体股骨长度相关的置管部位的方法使定位得以客观测量，但该方法是否适用于不同种族还需进一步研究。

骨麻征途的点评

TKA患者在术后出现的中重度疼痛将影响患者早期功能锻炼，导致关节僵直和深静脉血栓风险增加。以前将股神经阻滞（FNB）作为TKA术后镇痛的金标准，但FNB会影响股四头肌肌力，下床活动时容易摔倒。ACB因其可提供与FNB相同镇痛效果，且减少对股四头肌肌力的影响而逐渐用于TKA术后镇痛。本试验对收肌管连续导管镇痛的最佳部位进行了探索，并独特地使用了超声和X线片确定股骨长度来对置管部位进行个体化定位的方法，分析得到三个置管部位可提供类似的术后镇痛效果，该结果为ACB应用于TKA术后镇痛时的阻滞部位提供了依据。但针对该试验存在以下几点思考：（1）未明确补救性镇痛药的应用标准（缺乏量化指标）；（2）针对三个置管部位POD1的疼痛评分、股四头肌肌力和阿片类药物消耗量无显著差异得出最终结论，但远端AC在POD2上午的疼痛评分低于另外两组，结合该次要结果是否会认为远端AC略好。其实，根据文中数据，在需要阿片类药物进行补救的人数比例上是有统计学（P值为0.027）意义的，股三角阻滞组需要阿片类药物进行补救的人数比例比近端ACB组和远端ACB组要高，这似乎佐证了股三角阻滞的镇痛效果比ACB略差；（3）三组中每组在POD1上午、下午和POD2上午的股四头肌肌力值出现较明显下降或者上下波动趋势，这种肌力下降的程度对术后早期下床活动是否有影响以及是否可以通过改变局麻药的浓度或剂量来进一步减小神经阻滞对股四头肌肌力的影响有待进一步研究。

编译：张艺璇

点评：王成才

原文链接：Lee B, Park SJ, Park KK, Kim HJ, Lee YS, Choi YS. Optimal location for continuous catheter analgesia among the femoral triangle, proximal, or distal adductor canal after total knee arthroplasty: a randomized double-blind controlled trial. Reg Anesth Pain Med. 2022 Feb 16:rapm-2021-103284. doi: 10.1136/rapm-2021-103284. Epub ahead of print. PMID: 35173020.      （本栏目由仙琚制药公益支持，仅供医学专业人士参考）