【麻海新知】超低、低、高浓度局麻药用于产妇分娩硬膜外镇痛的效果比较：系统回顾与网络Meta分析

背景

   腰段硬膜外镇痛是分娩镇痛的黄金标准。推荐使用低浓度的局麻药。这项网络meta分析了进一步降低局麻药浓度是否可以在不影响镇痛效果的情况下改善产妇和新生儿的结局。研究结果发表在2022年5月的Anaesthesia杂志。

方法  

研究者对相关数据库进行了系统搜索，以比较高浓度(>0.1%)、低浓度(>0.08%与≤0.1%)或超低浓度(≤0.08%)局部麻醉剂(布比卡因或等效物)用于分娩硬膜外镇痛的效果差异。研究结果包括分娩方式、产程和母婴结局。随机效应模型的贝叶斯网络Meta分析用于计算优势比或加权平均差和95%可信区间。

结果  

      共有32项研究符合纳入标准(3665例女性患者)。局麻药总剂量随浓度的增加而增加，超低浓度组与低浓度组比较(加权平均差14.96 mg，95%可信区间[28.38~1.00])和低浓度组与高浓度组(加权平均差14.99[28.79~2.04])相比差异无统计学意义(P>0.05)。与高浓度局麻药相比，超低浓度局麻药可增加自然阴道分娩的可能性(OR 1.46[1.18~1.86])，减少运动阻滞(Bromage评分>0；OR 0.32[0.18~0.54])和缩短第二产程时间(加权平均差异-13.02min[-21.54~-4.77])。与低浓度局麻药相比，超低浓度局麻药在第二产程持续时间(加权平均差-1.92min[-14.35~10.20])、自然阴道分娩(OR 1.07[0.75~1.56])、辅助阴道分娩(OR 1.35[0.75~2.26])、剖宫产(OR 0.76[0.49~1.22])、疼痛(1~100分，加权平均差-5.44[-16.75~5.93])和产妇满意度方面有相似的估计结果。尽管与低浓度组相比，超低浓度组在1min时Apgar评分<7的风险较低(OR 0.43[0.15至0.79])，但这种差异并未持续到5min时(OR 0.12[0.00~2.10])。

图1 研究选择PRISMA流程图

图2 阴道助产的网络比较。根据每次比较中包含的研究数量对边缘进行加权。超低浓度与低浓度比较6例，超低浓度与高浓度比较27例，低浓度与高浓度比较5例。

表1 所有结果的优势比/加权平均差异和95%可信区间。

图3 (A)二元和(B)连续结果的盒状和条带图。低浓度是比较高浓度和超低浓度的参考浓度。方框代表IQR，条带代表95%的可信区间。低血压的可信区间已被截断以适应(可信区间的上限见表1)。AVD，辅助阴道分娩；SVD，自然阴道分娩。

结论

   硬膜外分娩时使用超低浓度局麻药与使用低浓度和高浓度局麻药具有相似或更好的镇痛效果，但局麻药消耗量减少。

麻海新知的述评

   这项meta分析的结果提示，与低浓度相比，超低浓度局麻药可减少局麻药总剂量，缩短第一产程时间，减少1min内Apgar<7的发生率，而不会影响母亲的镇痛效果、副作用、满意度或新生儿结局。与高浓度相比，超低浓度和低浓度局麻药似乎都增加了自然阴道分娩的机会，而且有一些证据表明，与低浓度相比，超低浓度可能增加自然阴道分娩的可能性，并降低剖腹产的发生率(尽管不是辅助阴道分娩)。高浓度局麻药与超低浓度局麻药相比没有优势。  

贝叶斯分析结果显示，超低浓度与低浓度相比，自然阴道分娩率增加的概率为65.5%。与这一发现一致的是，与低浓度相比，使用超低浓度局麻药降低辅助阴道分娩和剖腹产发生率的估计概率分别为22%和88.5%。虽然这些结果没有达到研究者方法部分规定的95%的预定截止水平，但它们可能代表着进一步将局部麻醉浓度从低浓度降低到超低浓度以降低剖宫产率和增加自然阴道分娩率的潜在好处。贝叶斯分析的好处是研究者可以直接呈现这些概率，允许个别临床医师在更广泛的临床背景下解释它们，并决定65.5%或88.5%的概率是否代表临床实践的潜在好处。

研究者尚未发现任何meta分析比较了低浓度和超低浓度局麻药对产妇和新生儿结局的影响。两项meta分析比较了硬膜外与非硬膜外镇痛的分娩方式，发现在辅助阴道分娩(2005年后的研究被排除在外)或剖腹产方面没有差别。2013年的一项meta分析(11项研究，1997例妇女)比较了高浓度(>0.1%布比卡因或相当于罗比卡因)和低浓度局麻药(≤0.1%布比卡因)，发现当高浓度与低浓度比较时，辅助阴道分娩的发生率增加，但剖腹产的发生率没有增加。总而言之，这些研究导致了低浓度局麻药在硬膜外镇痛中的广泛采用。研究者自己的研究重申了低浓度局麻药与高浓度局麻药相比的好处，即减少了局麻药用量，减少了辅助阴道分娩的发生率，提高了自然阴道分娩的机会，总体上更有利于产妇和新生儿的结局。目前的分析旨在提供关于高浓度和低浓度比较的进一步证据，但更重要的是具体比较超低浓度和低浓度的任何额外好处。

超低浓度与局麻药总剂量显著低于低浓度相关。这可能与产妇的潜在益处有关，包括减少运动阻滞，这可能使患者更舒适，并降低局部麻醉中毒的风险。此外，高剂量的局部麻醉剂更有可能阻断与子宫收缩有关的自主神经。这可以解释为什么与超低浓度相比，在低浓度下观察到的第一产程持续时间显著延长，尽管这也可能反映出第一产程缺乏明确的起点。

总而言之，研究者的网络meta分析发现，分娩时硬膜外镇痛使用超低浓度局麻药与低浓度和高浓度局麻药相比，获得了相似或更好的产妇和新生儿结局，但局麻药消耗量减少。这一信息可用于辅助临床医师进一步优化分娩时硬膜外局部麻醉方案的决策。未来有必要进行一项在分娩硬膜外镇痛时比较低浓度和超低浓度局麻药的随机对照试验。

（编译 赵芝佳 述评 杨涛）

原文：  L Halliday, M Kinsella, M Shaw, J Cheyne, S M Nelson, R J Kearns. Comparison of ultra-low, low and high concentration local anaesthetic for labour epidural analgesia: a systematic review and network meta-analysis.  Anaesthesia. 2022 May   24. doi: 10.1111/anae.15756.

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