【衡道丨笔记】SDH缺失的肾细胞癌讨论（附下期直播预告）

内容摘要

病例1

病史：

患者45岁，女性，体检发现左肾占位2月余。本院MRI：左肾中部类圆形异常信号灶，最大截面积42*38mm，考虑左肾AML机会大。行腹腔镜下左肾部分切除术，随防至2022.1，无殊。

镜下表现

病理切片总结：

HE形态特征：

上皮源性肿瘤

排列成片状、巢状、小管状

胞浆嗜酸性、颗粒状

低级别核

鉴别诊断：

透明细胞癌：胞浆透明或者嗜酸，颗粒状胞浆少见

嫌色细胞癌：细胞分界不清，核没有皱缩，未见核周空晕

其他特殊类型

免疫组化

免疫组化总结：

阴性：CK7、CK8\18、CK广、CA9、CD117

阳性：EMA、CD10、PAX8

排除：

透明细胞癌

嫌色细胞癌

乳头状肾细胞癌

诊断：肾细胞癌，结合免疫组化结果，符合SDHB缺失的肾细胞癌

病例2

病史：

患者60岁，男性，半年内不明原因体重下降30斤，本院PET-CT显示左肾下极见囊实性占位，实性成分伴糖代谢异常增高，最大截面约为47.7*35.8mm，考虑为左肾下极MT，行腹腔镜下左肾根治性切除术，随访至2022.6，无殊。

大体巨检：

左肾下极见一囊实性肿物，大小5*3.5*3.5cm，实性区呈灰白色，质中，囊性区呈灰褐色，囊壁质韧。

HE切片

病理切片总结：

HE形态特征：

上皮源性肿瘤

胞浆嗜酸性，颗粒状

排列成乳头状，实性

核级别较高

鉴别诊断：

透明细胞癌

乳头状癌

混合类型

其他特殊类型

免疫组化

排除：乳头状癌

NGS检测：

SDHA：NM_004168.4 exon13 c.1781_1790 dup p.Y549* 27.46%

germline

SDHA：NM_004168.4 exon13 c. 457-2 A＞T

somatic

SDHA mutation and associated protein staining

肿瘤边界清楚，与周围肾脏组织不成浸润性生长方式

肿瘤内部可以见到良性小管陷入

肿瘤细胞沿空腔呈小巢状小管状排列

75%的肿瘤表现为低核级别，无凝固性坏死

少数为高核级，甚至可能伴有肉瘤样变

诊断：肾细胞癌，ISUP分子Ⅳ级，SDHA缺失

总结

SHD缺失的肾细胞癌

2004年Vanharanta等首次报道，2016年纳入WHO分类

SDH缺失的肾细胞癌是一种少见的恶性肿瘤，约占肾癌0.05%—0.2%

年轻人常见，发病年龄14——76岁，中位发病年龄35岁

男性发病多，男女比例约1.8：1

大多数肿瘤局限于肾脏，临床症状不明显，常为偶然发现

可出现个人或者家族的SDH缺失相关的疾病，肾细胞癌，副节瘤或者GIST

30%的患者出现多灶或者双侧发病

以转移灶首发的病例少见

大体：

肿瘤边界清楚，红色或者棕色，可由不同程度的多囊改变

病变常局限于肾脏，不侵犯肾窦，静脉或者肾周脂肪组织

HE：

肿瘤边界清楚，分叶状，推挤性边缘，可以见到内陷的正常小管及小球

肿瘤排列成巢状，实性，管状。胞浆淡粉色嗜酸性，细胞核染色质细腻（似神经内分泌细胞）

特征性表现：胞质空泡或者胞质内淡粉色絮状物，比较多时呈现多泡样（当肿瘤呈现高核级时，这种形态会减少，需仔细全面寻找）

75%的肿瘤表现为低核级别，无凝固性坏死；少数为高核级，甚至可能伴有肉瘤样变

可见肥大细胞浸润

免疫组化：

30%CK表达，PAX8表达，特征性缺失SDHB；SDHA突变时，SDHA表达强弱不等。

鉴别诊断：

肿瘤形态多样，且表型异质性

透明细胞型肾癌

嗜酸细胞瘤

嫌色细胞型肾癌

Ⅱ型乳头状肾癌

预后治疗：

大部分患者呈现低级别肾癌的生物学行为，相对惰性，预后较好，长期随访下来，转移率约为11%。

当形态上出现去分化（肉瘤样改变，高级别核），或者有坏死时，患者预后较差，70%患者出现转移。

目前，以手术治疗为主。晚期转移患者多用靶向治疗，血管抑制，雷帕霉素，TKI类（GIST）均有报道。