欧洲泌尿外科协会肾细胞癌指南：2022年更新

Ljungberg B, Albiges L, Abu-Ghanem Y, Bedke J, Capitanio U, Dabestani S, Fernández-Pello S, Giles RH, Hofmann F, Hora M, Klatte T, Kuusk T, Lam TB, Marconi L, Powles T, Tahbaz R, Volpe A, Bex A. European Association of Urology Guidelines on Renal Cell Carcinoma: The 2022 Update. Eur Urol. 2022 Oct;82(4):399-410. doi: 10.1016/j.eururo.2022.03.006. Epub 2022 Mar 26. PMID: 35346519.

欧洲泌尿外科协会肾细胞癌指南：2022年更新

1. 引言

欧洲泌尿外科协会 （EAU） 肾细胞癌 （RCC） 指南为临床医生提供基于证据的信息和建议，以用于 RCC 患者的管理。多学科的EAU RCC小组包括泌尿科医生，医学肿瘤学家，病理学家，放射科医生，方法学家和患者倡导者。EAU RCC指南于2000年首次发布，此后每年更新[1]。对于2022年的更新，进行了全面和结构化的文献评估，有几个部分需要根据数据的可用性进行正式的系统综述（SR）。当前RCC指南的详细版本可在EAU网站[2]上找到。

2. 证据获取

3. 证据综合

流行病学、病因学

RCC约占所有癌症的3%，其中发病率最高的是西方国家[9]。RCC是肾脏内最常见的实体性病变，约占所有肾脏恶性肿瘤的90%。男性占女性的 1.5：1 比例，RCC 发病率高峰年龄为 60-70 岁[10]。RCC包括具有特定组织病理学和遗传特征的不同亚型[11]。在过去二十年中，全球和欧洲的RCC发病率每年增加2%，2018年欧盟约有99200例新发RCC病例和39100例肾癌相关死亡[9]。在欧洲，RCC的总体死亡率一直上升到20世纪90年代初，此后死亡率普遍趋于稳定或下降[12]。

RCC病因包括吸烟、肥胖和高血压等生活方式因素[13]。有RCC的一级亲属也与更高的风险相关。其他因素包括特定的饮食习惯、糖尿病和对特定致癌物的职业暴露，但文献尚无定论[13]，[14]。由于未知原因，适度饮酒似乎具有保护作用[15]。预防措施包括消除吸烟和减少肥胖[13]。

诊断、分期

3.2.1. 症状

许多RCC患者仅在晚期出现有症状的疾病（骨痛、体力状态恶化或持续性咳嗽）[16]（LE：3）。在最近的一项队列研究中，60%的患者、87%的T1a期患者和36%的3期或4期RCC患者被偶然诊断出来[17]。胁腹痛、可见血尿和可触及腹部肿块的经典三联征在今天很少见，通常与侵袭性疾病相关[10]（LE：3）。

3.2.2. 成像

计算机断层扫描（CT）、超声（US）和磁共振成像（MRI）是用于检测和表征肾肿块（RM）为实性或囊性（18]的成像方式。对于实性RM，恶性病变的最重要标准是是否存在造影剂增强或限制[19]（LE：3）.造影剂增强US在特定病例中可能有帮助[18]（LE：3）。 （PET）越来越多地用于状RCC（pRCC），但PET目前不是透明细胞RCC（ccRCC）患者的标准检查[20]，[21]（LE：3）。 [22]。由于大多数骨和脑转移瘤在诊断时是有症状的，因此如果有指征，应进行骨或脑成像，但mRCC患者除外，建议对其进行脑部成像[23]（LE：3）。

对于肾囊肿块，Bosniak分类（2019年更新）根据CT或MRI诊断标准区分了五个类别[24]。这种分类可以预测恶性肿瘤的风险并为治疗提供指导，特别是对于波什尼亚克III型囊肿[24]、[25]（LE：3）。对波什尼亚克III型囊肿进行谨慎监测是初级手术的合理替代方案，因为在49%的病例中，波什尼亚克III型囊肿的手术构成过度治疗，因为其中许多病变具有低恶性潜能[25]。

肾活检

经皮肿瘤活检越来越多地用于组织学诊断，以避免良性病变的不必要手术，选择患者进行监测，并在烧蚀和主要全身性治疗前获得组织学检查[26]（LE：3）。 （LE：2b）。应使用同轴技术进行核心活检，以尽量减少播种风险 [27]（LE：2b）。实心RM的核心活检的诊断率为78-97%，对恶性肿瘤的诊断具有高特异性（98-100%）和敏感性（86-100%）[26]（LE：2b）。如果活检不可诊断，应考虑进行第二次活检或手术切除[27]（LE：4）。由于囊性RM的诊断率低，除非存在实心区域（Bosniak IV囊肿）[26]（LE：2b），否则不建议对囊性RM进行核心活检。

组织学诊断

RCC包括2016年世界卫生组织（WHO）分类[11]中描述的广泛的组织学实体。有三种主要的 RCC 类型：ccRCC （70–80%）、pRCC（I 型和 II 型，10-15%，其中 60–70% 为 I 型）和疏色 RCC （4–5%）。RCC亚型之间的肿瘤分期和分级以及癌症特异性生存率（CSS）存在差异，对预后有影响。四级世卫组织/国际泌尿外科病理学学会分级系统已取代福尔曼计划[11]。肉瘤样分化可在所有 RCC 亚型中发现，并表示高级别和非常侵袭性的肿瘤。

除了2016年世卫组织分类[11]中描述的常见RCC亚型外，其余10%包括肾盂癌和各种罕见的、散发的和家族性癌，其中一些最近被描述，以及一组未分类的RCC。其他详细信息在完整的 RCC 指南 [2] 中提供。

表 1.其他肾皮质肿瘤和治疗建议（强度等级：弱）

实体

临床笔记

恶性潜力

治疗

正交浓度 = 透明细胞磁共振成像;CSS =癌症特异性生存;人力资源 = 危险比率;ICI = 免疫检查点抑制剂;NSS = 神经保留手术;TKI = 酪氨酸激酶抑制剂;REST = 肾上皮和基质肿瘤;RCC = 肾细胞癌;VEGF = 血管内皮生长因子。

分类和预后因素

3.3.1. TNM分类系统

建议将 2017 TNM 分类用于临床和科学分期。TNM分类的预后价值已在单机构和多机构研究中得到验证[28]。

预后因素

解剖学、组织学、临床和分子因素可提供预后信息。解剖学因素反映在TNM分类中，提供最可靠的信息。此外，复杂性评分，如R.E.N.A.L.（半径、外生/内生特性、肿瘤与集合系统或鼻窦的接近程度（以毫米为单位）、前/后、相对于极线的位置）等肾测量评分旨在标准化肾脏肿瘤并帮助比较治疗策略[29]。组织学因素包括RCC亚型、肿瘤分级、肉瘤样特征、血管浸润、肿瘤坏死、集合系统浸润和肾周脂肪[28]。比较不同的RCC亚型，在非转移性环境中，与ccRCC和pRCC II型相比，pRCC I型的死亡风险显著降低[30]。用于预测生存期的术后预后列线图已经过外部验证，但尚未完全验证[2]， [29]（LE：3）。

许多分子标记物，包括CAIX，PTEN和CXCR4，以及基因表达谱，基因突变和甲基化状态，已经在mRCC中进行了治疗选择，但这些技术都没有产生改善当前预后系统的谱[31]。

已经表明，位于3p号染色体上的BAP1和PBRM1基因的表达水平 在超过90%的ccRCC中被删除，是肿瘤复发的独立预测因素 [32]。结果表明，BAP1 突变肿瘤患者的结局比 PBRM1 突变肿瘤患者差。16基因特征可以预测复发，并在辅助试验中得到验证[33]。

此外，来自全基因组关联研究的染色体改变数据以及miRNA、单核苷酸多态性和基因甲基化分析都有助于改善诊断和预后信息。一些研究已经证实了染色体区域 7q、8q 和 20q 的增益以及区域 9p、9q 和 14q 的染色体丢失的预后信息，这些都与生存率差有关。基于CpG甲基化的检测也独立预测ccRCC的存活率[34]。关于细胞因子的预后信息和PD-L1等免疫抑制分子的阻断已经产生了有希望的治疗结果，但它们在RCC治疗中的应用尚未得到探索[35]。

3.4. RCC的治疗

局部 RCC 的治疗和 mRCC 的局部治疗

EAU RCC 指南中关于局部 RCC 治疗的建议如表 2 所示。

表 2.局部 RCC 治疗建议摘要

建议

强度

AS = 主动监测;CT = 计算机断层扫描;磁共振成像 = 磁共振成像;PN = 肾部分切除术;RCC = 肾细胞癌;RN = 根治性肾切除术;TA = 热消融。

手术治疗

对于局限性 RCC，手术仍然是唯一的治愈性治疗。根据肾功能、肿瘤学和生活质量 （QoL） 结局，无论手术方式如何[2]（LE：1b），局部 T1 RCC 最好采用肾部分切除术 （PN） 而不是根治性肾切除术 （RN） 进行治疗 。多个回顾性系列和一项随机对照试验（包括器官受限RCC患者）表明，PN与RN的CSS相当[36]。PN比RN更好地保留了一般肾功能，从而降低了发生代谢或心血管疾病的风险[3]，[37]。几项回顾性研究比较了<4 cmRCC的PN与RN，结果显示，在调整患者特征后，RN与心血管事件发生率和任何原因导致的死亡率较高有关[38]。此外，针对T1b RCC的研究表明，PN和RN之间没有显着的CSS差异[36]，[39]，[40]。一项SR发现，与RN相比，临床局限性RCC的PN与较低的总生存率（OS）相关，而两组的严重不良事件（AE）率，CSS和复发时间相似[3]。一项试验报告了射频消融（RFA）与RN或PN的T1a RCC的比较，显示三种治疗中每种治疗在7年时都有相似的CSS[38]。

无论现有数据如何，虚弱患者的治疗决策应个体化，权衡PN与RN的风险和益处，围手术期并发症的较高风险以及术后发生或恶化慢性肾脏病的风险。

RN的技术

到目前为止，还没有随机对照试验评估腹腔镜与开放性RN的肿瘤学结局。现有队列研究和回顾性数据库综述，但大多方法学质量低，即使对于高危期疾病和局部晚期肿瘤，也显示出相似的肿瘤学结局[41]，[42]。在CSS，无进展生存期（PFS）或OS方面没有显着差异。一项SR显示腹腔镜的发病率低于开放性RN组，腹腔镜RN组住院时间更短，围手术期失血量更少，镇痛需求更低[36]（LE：1b）。在大型多机构队列中，腹膜后与经腹腔镜方法的肿瘤结局相似[42]。没有关于手动辅助、机器人辅助或腹腔镜下单部位RN与传统腹腔镜方法的可靠比较数据。并发症无差异，但开放性RN的手术时间明显缩短，术后QoL评分相似[3]。在一项关于机器人辅助与腹腔镜RN与开放性RN的大型SR和meta分析中，与腹腔镜RN相比，机器人辅助RN没有任何或重大并发症的风险更高，但手术时间和医院成本更高[43]。一项纳入7项研究（n = 1832名患者）的SR和meta分析证实，机器人辅助和腹腔镜RN在围手术期结局方面没有差异，包括手术时间、失血量、转化率和并发症[44]。在比较“无端口”和三端口腹腔镜RN的观察性队列研究中也发现了类似的结果[45]。

PN的技术

虽然传统的腹腔镜PN的长期肿瘤学数据可用，但机器人辅助与开放PN的肿瘤学安全性仅在随访有限的研究中得到解决。比较腹腔镜PN和开放性PN的研究发现，在具有腹腔镜专业知识的中心，两种技术的PFS或OS没有差异[46]，[47]。Gill等人的一项研究[45]表明，即使对于更高级别肿瘤（pT1b / pT3a），肿瘤学疗效也相当。如果将机器人手术提供给解剖结构不太复杂的病例，接受开放手术治疗的患者数量较多，可能反映了选择偏差。机器人辅助PN在较低的估计失血量和较短的住院时间方面优于开放式PN。温热缺血时间、手术时间、即时、早期和短期并发症、肌酐水平变化和病理边缘在两组中相似。一个多中心前瞻性数据库比较了1800名接受开放或机器人辅助PN的患者的结果。虽然随访时间短，但在机器人辅助PN组中观察到发病率较低，总体并发症较少，主要并发症较少，输血次数较少，住院时间较短[48]。

在一项匹配对比较中，在术后立即腹腔镜PN后，估计肾小球滤过率的下降幅度大于开放性PN后 [48]，但在随访3.6年后则不然。经腹膜后腹腔镜PN检测结果相似。机器人或纯腹腔镜PN后中度至复杂性肾肿瘤手术结局的前瞻性比较显示，机器人组的估计失血量明显降低，温热缺血时间缩短[49]。总之，根据外科医生的专业知识和技能以及设备的可用性，可以使用开放式，纯腹腔镜或机器人辅助方法进行PN（LE：2b）。

PN后手术切缘阳性

手术切缘阳性见于约 2-8% 的 PN 病例。比较不同切除技术（开放、腹腔镜、机器人）的研究尚无定论。在必须进行手术（孤立性肾脏、双侧疾病）和具有不良病理特征的患者（如 pT3a 期）中，手术切缘状态阳性更常见。在一项大型单部位队列研究中，16%的局部肿瘤复发患者的手术切缘呈阳性，而无局部复发的患者为3%[50]。大多数回顾性分析表明，阳性手术切缘并不转化为较高的转移风险或较低的CSS，但在对大型国家癌症数据库队列的回顾性分析中，阳性手术切缘与全因死亡率增加31%相关（风险比[HR] 1.31;p <0.001），在Charlson合并症指数为0（HR 1.25; 第<0.001页） [51]。手术切缘阳性的患者无需立即接受再入管，因为这些患者中只有一部分会携带残留恶性肿瘤，但在复发情况下需要更密切的监测和重复切除策略。

肾上腺切除术

一项连续的非随机研究比较了肾切除术联合或不联合同侧肾上腺切除术的结局[52]。多变量分析显示，上极位置不能预测肾上腺受累，但肿瘤大小可以预测。无论是否进行肾上腺切除术，OS均无差异。使用放射影像学和术中发现的标准来证明肾上腺切除术是合理的。2065例患者中只有48例同时接受了同侧肾上腺切除术，其中42例为良性病变。在SR中，没有证据表明肾上腺切除术的RN和没有肾上腺切除术的RN之间存在肿瘤学差异。由于研究设计和数据异质性不同，未进行meta分析[4]。

临床阴性 LN 的 LN 解剖 （cN0）

LN 状态的临床评估基于通过 CT/MRI 或术中可触及的淋巴结检测 LN 肿大。由于现有证据质量低且结果可能存在偏倚，与单独接受RN治疗cT3–T4N0M0 RCC的患者相比，包含252篇出版物的SR无法解决同时接受LN夹层或同侧肾上腺切除术的患者的肿瘤学结局[4]。在临床阴性LNs（cN0）的患者中，LN夹层与远处转移的风险降低或癌症特异性或全因死亡率没有显著相关性[53]。根据临床病理组、分级和肿瘤大小，LN 转移瘤患者在初次诊断时的 5 年生存率范围为 13%-43%。切除隐匿性LN受累（cN0/pN1 cM0）的患者预后最佳，长期生存机会也很大[53]。

静脉血栓的RCC的管理

一项包含14项研究（n= 2262例患者）的SR得出结论，在切除腔静脉血栓（VCT）方面，没有一种手术方法优于其他方法[54]。与传统的正中胸骨切开术相比，最低限度的可及技术似乎具有更好的围手术期和恢复结局，但无法评估对肿瘤结局的影响。术前肾动脉栓塞没有提供任何肿瘤学益处，而是导致围手术期和恢复结果显着恶化，包括可能更高的围手术期死亡率。有和没有体外循环的组的比较显示，这些组之间的肿瘤学结局没有差异。总体而言，存在较高的偏倚和混杂风险[54]。

使用的手术方法取决于肿瘤血栓的上层。其他策略和方法在获得下腔静脉（IVC）以及IVC过滤器和旁路手术的作用方面的相对益处和危害仍然不确定。然而，研究结果支持，无论就诊时肿瘤血栓的程度如何，均应考虑对所有非转移性疾病和VCT患者进行手术干预[55]（LE：3）。因此，血栓引起的体力状态恶化不应成为手术的排除标准。

作为手术替代品的治疗方法

3.4.1.2.1. 栓塞

在常规 RN 之前，进行肿瘤栓塞术没有益处。对于不适合手术且患有大量血尿或胁腹痛的患者，栓塞可能是一种有益的姑息性干预[56]（LE：3）。

监视

偶然发现小RM的老年和共病患者的RCC特异性死亡率相对较低，竞争性病因死亡率较高[57]。主动监测定义为通过连续腹部成像（US、CT 或 MRI）对肿瘤大小进行初始监测，延迟干预仅用于随访期间出现临床进展的患者。在报告的最大系列活动性监测病例中，大多数病例的RM生长速率（平均3 mm/yr）缓慢，进展为mRCC罕见（1-2%）[57]（LE：3）。然后每6个月到3年，此后每年（LE：3）。

消融疗法

最常进行的微创烧蚀方法包括经皮 RFA、冷冻消融、微波消融、立体定向放射外科、激光消融和高强度聚焦美国消融。热消融的适应证包括老年人、被认为不适合手术的共病患者、具有遗传易感性，可发展为多发性肿瘤且在既往手术后复发的患者、双侧肿瘤或孤立性肾脏患者，以及 PN 后肾功能完全丧失的高风险患者。较大的肿瘤>3-4 cm，以及位于肺门或输尿管近端附近的肿瘤，不应采用消融疗法进行治疗。没有RFA或冷冻消融与PN进行比较的随机对照试验[58]。由于现有研究的局限性，SR无法可靠地比较消融和PN之间的结局[59]。低质量研究表明，热消融术后的局部复发率高于PN （LE：3）。现有数据的质量无法得出关于RFA和冷冻消融的发病率和肿瘤学结局的任何明确结论[60]（LE：3）。

辅助治疗

3期随机对照试验中没有证据表明佐剂酪氨酸激酶抑制剂（TKI）对OS有益，尽管S-TRAC研究显示，与安慰剂相比，舒尼替尼对无病生存期（DFS）有益，但3/4级毒性的发生率较高[61]（LE：1a）。EAU 指南小组不推荐使用舒尼替尼佐剂，尽管在其中一项辅助研究中，在没有 OS 获益的情况下，DFS 数据呈阳性。

最近已经证明，旨在恢复和增强免疫活性的免疫检查点抑制剂（ICIs）在mRCC中具有实质性的功效[62]。这些药物的临床成功激发了几项基于ICIs的持续佐剂研究，预计未来几年将取得结果。Keynote-564是第一项ICI辅助试验，报告在培布利珠单抗治疗1年后与安慰剂相比，DFS更好（HR 0.68，95%置信区间0.53-0.87; p = 0.001） [63]。派姆单抗的 2 年 OS 率为 97%，安慰剂组为 94%，32% 和 18% 的病例分别为 3–5 级 AE。QoL评估显示两组的QoL或症状评分相似。在GRADE评估后，该小组发布了一项较弱的建议，即在获得最终OS结果之前，将彭博利珠单抗辅助治疗高危ccRCC患者[61]。

转移性RCC的手术治疗

只有当所有肿瘤沉积物都被切除时，肿瘤切除术才有可能治愈。这包括原发性肿瘤就位和单一或寡转移性可切除疾病的患者。对于大多数转移性疾病患者，细胞减灭性肾切除术 （CN） 是姑息性的，全身治疗是必要的。在之前的细胞因子时代，与基于干扰素的CN联合免疫治疗相比，CN联合治疗仅显示CN治疗的患者存活率更高[64]。相比之下，过早结束的CARMENA（肾切除术和抗血管炎复发癌）研究显示，舒尼替尼单独不逊于眼前CN，随后舒尼替尼用于OS[65]。在意向治疗（ITT 分析）中，CN 的中位 OS 为 13.9 个月，而舒尼替尼单用的中位 OS 为 18.4 个月。在仅接受舒尼替尼组治疗的患者中，38 例（17%）需要继发性 CN。此外，SURTIME（马拉尔酸舒尼替尼治疗转移性肾癌患者的立即手术或手术后）研究的累积性差，动力不足，过早终止，但显示CN和舒尼替尼的测序不影响PFS;在ITT人群中，延迟CN显示出强烈的OS益处，其中位OS为32.4 mo，而直接CN组为15.0 mo[65]。在这些研究的基础上，该小组建议对使用舒尼替尼或等效的TKI +免疫疗法组合（LE：1b）的M1 RCC患者立即进行全身治疗。基于来自卡美那和SURTIME的低水平证据的弱建议支持在血管内皮生长因子受体（VEGFR）-TKI治疗（LE：2b）上没有进展的患者延迟CN在3个月或更晚。

根据纪念斯隆凯特琳癌症中心（MSKCC）计划，卡梅纳和SURTIME都没有回答有关低容量转移性疾病，良好体力状态，有利和中等风险的患者以及不需要立即VEGFR-TKI治疗的患者的CN问题[66]。对于这些患者，即时CN自观察以来一直保持其作用，直到需要全身治疗的进展可导致VEGF靶向治疗的开始时间很长[67]（LE：2b）。

然而，由于中低危疾病患者一线治疗的范式转变[62]，需要重新研究CN在免疫治疗时代的作用和测序。由于原发性 mRCC 患者已纳入关键的 ICI 试验，指南小组建议在获得更高水平的证据之前相应地治疗患者。

RCC转移的局部治疗

一项 SR 纳入了仅采用高 RoB 的回顾性非随机比较研究，评估了转移的治疗[68]，[69]。评估的干预措施包括转移灶切除术、各种放射治疗和无局部治疗，以生存率（OS、CSS和PFS）、局部症状控制和AE率为结局。除了脑部，可能还有骨骼，转移灶经常用立体定向放疗治疗，转移灶切除术仍然是大多数转移部位的合适局部治疗。结果一致表明，在 mRCC 中，无缘转移灶切除术在 OS、CSS 和全身治疗延迟方面具有益处。对RCC骨和脑转移瘤的放疗，尤其是立体定向放疗，可以显著缓解局部症状[69]（均为LE：3）。.仔细重新评估疾病状态以排除快速进展被认为很重要。

3.5. mRCC 的全身治疗

靶向治疗

随着 2006 年靶向药物的引入，mRCC 患者实现了疾病稳定或消退以及生存期延长。几种靶向药物被批准用于治疗mRCC，包括TKI，雷帕霉素（TOR）抑制剂的机制靶标和VEGF抗体（贝伐珠单抗）。靶向因子的详细说明可在完整的 RCC 指南 （https://uroweb.org/guideline/renal-cell-carcinoma/） [2] 中找到。在引入创新投资之后，关于一线和后线TKI的建议发生了重大变化[2]、[62]。

国际转移性RCC数据库联盟（IMDC）建立并验证了一个风险模型，以帮助接受靶向治疗的患者准确预后。中性粒细胞增多和血小板增多已被列入MSKCC危险因素列表，而血清乳酸脱氢酶已被移除[70]。

免疫疗法

初治疗转移性 ccRCC 的骨干已改为针对 PD-1 的 ICIs，并辅以针对 CTLA-4 的 TKI 或第二个 ICI。目前，6项关于ICI联合用药的3期随机对照试验显示出优于舒尼替尼，舒尼替尼是以前的治疗标准[62]。

结果显示，ICI联合用药与更高比例的患者达到持久缓解有关。这些发现为mRCC的全身治疗[2]提供了更新的建议，如图1，图2所示。

1. 图 1

1. 图 2

目前尚不清楚 ICI 联合治疗和随后的 VEGF 靶向治疗后的二线和三线治疗选择。所探讨的大多数方案都是在连续使用TKI和单药PD-1抑制后进行的。该小组推荐在VEGF难治性疾病环境中批准的后续药物，除了免疫检查点阻滞作为单药治疗的再挑战[2]，[62]。该小组正在等待第二条和后续治疗线的随机数据。

3.5.3. 非透明细胞磁共振癌

尚未对非透明细胞 mRCC 患者进行 3 期随机对照试验。仅有少数纳入非透明细胞mRCC患者的全身治疗试验的报道，且与ccRCC相比，仅显示中等疗效[71]。一项比较依维莫司与舒尼替尼的随机2期试验显示，舒尼替尼在PFS方面疗效更高[72]。最近一项随机2期试验（PAPMET）在152例状mRCC患者中比较了舒尼替尼与卡维替尼、克唑替尼和沃利替尼[73]。卡波替尼的PFS明显长于舒尼替尼和研究的其他药物;进展或死亡的HR为0.60（95%置信区间0.37-0.97，单侧p = 0.019）。卡维坦替尼的反应率为23%，而舒尼替尼的反应率为4%（p = 0.010）。这些结果增加了卡维坦替尼作为状mRCC患者的选择，与舒尼替尼相比，PFS优越。非透明细胞 mRCC 患者应在适当情况下转诊至临床试验，基于 ICI 的组合仍需进一步数据。

肾切除术或消融治疗后的后续监测

RCC治疗后的监测使临床医生能够监测或识别术后并发症、肾功能、PN 或消融术后的局部复发、对侧肾复发以及转移的发展。虽然没有来自随机试验的证据，但大型研究已经检查了长期随访的预后因素[74]，[75]（LE：4）.一项研究显示，与未接受结构化监测方案的患者相比，在结构化监测方案内随访的患者具有生存获益[69]。与未接受常规随访的患者相比，接受随访的患者似乎具有更长的OS[76]。对于 RCC 治疗后的监测方案尚无共识，也没有证据表明早期与晚期复发诊断可提高生存率。T1a低级别肿瘤手术后的结果大多是极好的。因此，根据复发或转移的风险对随访进行分层是合理的。这应该包括PN后边缘阳性的患者，因为他们的局部复发风险高于没有阳性边缘的患者。所进行的手术类型和组织学RCC类型也会影响疾病复发的风险[77]。

最近提出了一种基于风险的个性化RCC监测方法。作者使用竞争风险模型，结合患者年龄，病理分期，复发位置和合并症，计算非RCC死亡风险何时超过RCC复发风险。

RECUR数据库报告了类似的结果，支持基于风险的方法，但也表明，超过EAU RCC指南小组提出的频率的强烈成像似乎并不能改善患者的生存率[78]。在未来，基因分析可能会完善现有的预后评分，到目前为止，佐剂试验数据集的外部验证一直很有希望。表3中提出了RCC治疗后的随访监测时间表。

表 3.考虑到患者的风险状况和治疗效果，建议在RCC治疗后的监测计划（专家意见）

风险

监视

复发a

3 个月

6 个月

12 个月

18 月

2 年

3 年

>3年

CT =胸部和腹部的计算机断层扫描（或者，对腹部使用磁共振成像0;RCC = 肾细胞癌。

• a莱博维奇评分0-2=低风险，3-5=中风险，≥6=高风险。对于非透明细胞 RCC：pT1NX–0 等级 1–2 是低风险;pT1b 3-4级是中等风险;pT2–4 等级 1–4，或任何 1–4 级 N1 的 pT 都是高风险。

4. 结论

更新后的2022年EAU RCC指南为根据最强大和最可靠的标准管理RCC提供了当前的证据基础。一个多学科小组优先处理使用 SR 方法进行证据合成的临床问题。对于其他主题和问题，该指南通过对新的和相关数据进行全面、结构化的文献评估进行了更新。根据修改后的GRADE框架，使用透明，稳健和可重复的方法制定和发布了指南建议。该小组认为，通过加强证据综合的方法学质量，指南及其建议的整体质量将进一步提高，从而加强其传播和对患者，临床医生和医疗保健组织的影响。