【醉翁之艺】围术期超声系列三：超声引导下竖脊肌平面阻滞对减肥手术术后疼痛和术中阿片类药物消耗的影响

肥胖在全球范围内是主要的疾病负担和医疗挑战。从1980年到2013年，全球成人超重或肥胖患病率增加了27.5%，儿童超重或肥胖发病率增加了47.1%，估计全球肥胖或超重总人数略超过20亿。肥胖与严重疾病相关，包括心血管疾病、糖尿病、某些癌症、肾病、睡眠呼吸暂停、痛风、骨关节炎和肝胆疾病等，导致肥胖患者死亡率增加和预期寿命缩短。肥胖症手术是病态肥胖症患者有效且可持续的治疗方式，其中腹腔镜袖状胃切除术和胃旁路术是最常见的手术。然而，这些手术大多伴有中度至重度的术后疼痛，通常是腹壁疼痛和内脏疼痛的结合。  

术后疼痛如果得不到充分控制，会产生不利后果，如生活质量和恢复受损，以及手术并发症和持续术后疼痛的风险增加。病态肥胖患者在围术期疼痛管理方面是一个特殊群体，这些患者睡眠呼吸紊乱的发生率较高，阿片类药物有可能诱发通气障碍，导致并发症和死亡率增加。因此， ERAS指南目前建议在减肥手术中减少阿片类药物。  

超声引导竖脊肌平面阻滞（ESPB）是一种新型的区域麻醉技术，将局部麻醉剂注入竖脊肌深层至筋膜平面，并允许其在尾部和头部方向扩散。在胸部手术/创伤、四肢疼痛、心脏手术、乳房手术和腹部手术中已被证明有效。本研究旨在比较新型超声引导的ESPB技术与对照组在术中阿片类药物消耗和术后疼痛控制方面的差异。

目的：比较超声引导的竖脊平面阻滞（ESPB）技术与对照组在术中阿片类药物消耗和术后疼痛控制方面的差异。

方法：对62例接受腹腔镜减肥手术的病态肥胖患者进行随机研究。患者被随机分为双侧竖脊肌平面阻滞（ESPB）组和对照组。为了评估围术期疼痛并调整阿片类药物的剂量，在手术期间监测镇痛伤害指数（ANI）并记录每位患者的阿片类药物总剂量。此外，在术后24小时内使用视觉模拟量表（VAS）评分评估疼痛。

结果：

1、研究人群：62名患者被随机分组。ESPB组中的一名患者因背部脂肪组织无法获得足够的超声图像而被排除，对照组中一名患者因术中出血而被排除。最终每组为30名患者（ESPB组，30名；对照组，30人）。两组的平均年龄相似：ESPB组和对照组分别为40.2±12.2岁和39.4±10.5岁（p=0.803）.

2、术中测量数据：图1显示了术中每隔15分钟的心率、平均动脉压、ANI和BIS评分的变化。ESPB组与对照组在术中心率（p<0.001）、平均动脉压（p<0.001）和ANI（p<0.001）随时间变化存在显著差异（图1a、b和c）。基线时，对照组的心率较低（p<0.001），15分钟和30分钟时无明显差异（分别为p=0.077和0.182）；ESPB组在所有其他时间点的心率均显著降低（所有时间点均为p<0.001）（图1a）。ESPB组从15分钟开始的平均动脉压较低（p=0.025），此后（全部p<0.001）（图1b）。ESPB组所有时间点的ANI评分均较低（所有时间点均p<0.01）（图1c）。两组在BIS评分变化方面没有差异（p=0.916）。

图1：术中心率（a）、平均动脉压（b）、镇痛伤害指数（ANI）（c）和双频谱指数（BIS）评分（d）每隔15分钟的变化。

3、术中用药：与对照组相比，ESPB组术中瑞芬太尼总剂量显著降低（1356.3±177.8 vs.3273.3±961.9 mcg，p<0.001）。两组的丙泊酚总剂量没有差异（1790.0±323.1 vs.1867.4±447.1 mg，p=0.446）。

4、术后镇痛需求：在ESPB组中，术后24小时随访期间，没有一名患者需要额外的镇痛。相比之下，所有对照组患者在术后24小时内均需要镇痛，平均时间为3.5±0.6小时（中位数4；范围2-4）。给予第一次止痛药时，平均VAS评分为7.0±1.0（中位数7；范围5-8）。

5、术后VAS评分变化：图2为患者苏醒后24小时内VAS评分的变化，其中两组VAS评分随时间的推移有明显差异（p<0.001）。ESPB组在所有时间点的VAS评分均显著较低（所有时间点均p<0.001）。

图2：术后平均VAS评分随时间的变化。

6、并发症：对照组中有4名患者（13.3%）出现肺不张，而ESPB组中没有一名患者发生肺不张，但两组间差异无统计学意义（p=0.112）。

结论：双侧超声引导下ESPB是一种简单有效的技术，可以改善接受减肥手术的病态肥胖患者围手术期疼痛控制，减少术中阿片类药物的需求。  

醉翁之艺 点评

在这项研究中，超声引导的双侧ESPB在整个24小时内显著缓解了术后疼痛，并显著减少了术中阿片类药物的消耗，从而为接受腹腔镜减肥手术的病态肥胖患者提供了一种有效的疼痛管理模式。

目前用于围手术期疼痛管理的方法均有一定的缺点。阿片类药物的呼吸副作用是一个主要问题，尤其是对于更容易出现呼吸障碍的肥胖患者。非甾体类抗炎药有可能增加一些并发症，如吻合口泄漏。局部麻醉的有效性和作用时间有限，在控制内脏疼痛方面效果不佳。硬膜外镇痛具有成本和技术相关并发症风险的缺点。ESPB是一种相对安全和简单的技术，在腹部手术中，特别是在减肥手术中，在疼痛控制方面有几个优势。当麻醉剂溶液注入竖脊肌的深筋膜平面时，它会向上和向下扩散几个层次，因此，当注射到下椎体水平（如T7至T9）时，它有可能阻断支配腹部的下胸腹神经。此外，麻醉剂渗透到胸椎间隙，对腹支和交通支都有阻断作用，从而提供躯体和内脏神经的阻断。ESPB阻断体神经和内脏神经的能力使其能够在腹部手术后针对两种主要疼痛源。

本研究表明，超声引导下的双侧ESPB是一种相对简单有效的技术，可用于腹腔镜减肥手术患者围手术期疼痛的治疗。此外，它还减少了术中阿片类药物的需求，这对肥胖患者尤为重要。进一步，还需要的大规模的研究，以强有力的证据来检验其在该类手术中的应用。

编译 沈玲     

原始文献：   Zengin SU, Ergun MO, Gunal O. Effect of Ultrasound-Guided Erector Spinae Plane Block on Postoperative Pain and Intraoperative Opioid Consumption in Bariatric Surgery. Obes Surg. 2021 Dec;31(12):5176-5182. doi: 10.1007/s11695-021-05681-7. Epub 2021 Aug 27. PMID: 34449029.  

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