COVID-19时代，结构性心脏病手术怎么做？

随着国内各地先后迎来新型冠状病毒（SARS-CoV-2）感染的高峰，心血管专业也正迎受着巨大的挑战。一方面，病毒感染本身可能引起心肌炎、急性冠脉综合征等临床重症；同时，大量患有心血管基础疾病的患者感染后面临着更高的风险；另一方面，心血管基础疾病的治疗不可避免的受到影响。结构性心脏病是近年来心血管发展的热点领域，由于患者高龄、病情及合并症复杂性、手术操作难度、存在人工植入物等多种因素，导致该领域受疫情冲击非常明显。他山之石可以攻玉，本期心语将分享一篇来自美国的综述，该文汇总了指南和学术团体对COVID-19时代结构性心脏病治疗的论述和意见，探讨了疫情下医疗资源不足时安全有效开展相关手术的可行措施。

本文关注了TAVR、LAAO、MitraClip、CardioMEMS等各种手术受疫情的影响，指出在2021年的美国，非急诊的上述手术在全国范围内受到了一定程度的延迟，其主要原因之一就是ICU床位、个人防护设备和医务人员为应对疫情而被重新分配。COVID-19疫情以来，各学术团体发布了多项指南，以明确结构性心脏病干预的优先顺序。总体而言，高危患者的手术应被优先考虑，而其他不太紧急的病例可能被推迟。

文章罗列了一些针对性研究的结果。TAVR方面，一项包括77例因疫情而延迟TAVR的患者的小型研究显示，10%的患者在第一个月内发生心脏事件，高达35%的患者在接下来的三个月内出现心脏事件。拟TAVR的患者等待时间延长与死亡率增加和心力衰竭住院有关。对于完成手术的患者，以色列的一项单中心回顾性研究比较了疫情以来59例和疫情前198例TAVR手术的结果，显示手术成功率相似（97% vs. 93%，P=0.53），需要注意的是这些患者在随访过程中均没有记录到发生新冠肺炎；荷兰一项纳入71例患者队列研究也显示，各项并发症发生率较疫情前无明显差异，但有2例患者在TAVR术后COVID-19检测呈阳性，他们分别于术后14天和16天因新冠肺炎去世。TEER方面，Chitturi等人概述了疫情期间2名患有严重MR和心源性休克的患者应用Clip治疗的病例，手术均成功，随访1个月后报告功能显著改善。

文章重点综述了各医学团体对COVID-19疫情期间结构性心脏病治疗的推荐意见：

ACC/SCAI（美国心脏病学会等）：

对于TAVR的建议：

TAVR应在有症状的重度AS、临床恶化风险增加的住院患者中进行，这些情况包括NYHA心功能 III或IV级、AS引起晕厥或左心室射血分数减低。

对于NYHA 分级I级或II级的症状性重度AS患者，建议进行密切门诊监测，但必要时可行急诊手术。

对于无症状的重度AS患者，TAVR手术建议推迟3个月，在此期间通过远程健康监测密切观察患者情况。

对于重度二尖瓣反流（MR）患者，除非存在以下情况，应考虑推迟二尖瓣介入治疗：

住院患者无法安全出院，或在30天内至少一次因严重功能性二尖瓣反流（3+/4+）所致充血性心力衰竭住院。

30天内因乳头肌或腱索断裂所致充血性心衰住院，且外科手术风险高危的患者。

心衰失代偿、低心排量的患者，如果二尖瓣介入治疗可能改善患者病情，可以考虑进行。

ASD、PFO、LAAO封堵以及HCM的酒精室间隔消融术可以推迟进行，基本不影响短期死亡率。

瓣周漏封堵可在出现心衰或溶血的住院患者中开展，否则应考虑推迟。

心脏团队在手术过程中应进行适当防护，尽量减少气溶胶形成，比如使用其它手段替代术中TEE。

CCS/CAIC-AAC（加拿大心脏协会等）：

提出了医疗资源受限时应关注的“高危TAVR”表现，包括EF减低、合并重度主动脉瓣反流、近期住院等，并建议缩短住院时间。

如果医疗服务受到较大影响，建议TAVR在有限的患者中进行，并鼓励今早出院。

医疗资源受限时，对因心衰反复住院的MR患者考虑实施MitraClip治疗。

总的来说，如果医疗资源受限，TAVR和MitraClip手术应考虑停止；而PFO、ASD封堵等手术在受疫情影响时应停止进行。

AHA(Mentias和Jneid等人)：

紧急或急诊TAVR手术，按照指征立刻进行，包括：心源性休克、急性难治性心衰、近期或反复加重、近期或反复晕厥、有症状的非常重度的AS（平均跨瓣压力阶差＞50mmHg、Vmax＞4.5m/s或AVA＜0.75 cm 2 ）.

择期TAVR手术，可推迟4-12周，包括：慢性心绞痛或虚弱、心脏功能能力受限、无症状重度AS.

一些规模较大的中心也提出了自己的建议，Chung等人就将患者按照临床失代偿风险归为3类：

1级：心源性休克或心力衰竭，且需要使用抗利尿药和/或血管活性药物，伴有重度AS或MR的患者，如果未经手术无法安全出院。这些患者在数小时至数天内就存在血流动力学紊乱的风险，应行急诊或紧急手术。

2级：NYHA III级或心衰且近期LVEF降低的重度AS患者；或近期EF下降、NYHA III级的新发房颤或新发重度MR患者。这些患者1-2个月可能出现血流动力学异常，属于“半紧急”情况。

3级：NYHA I-II级的重度AS、MR或TR患者，接受目标导向治疗情况下，如果手术推迟超过2个月，这类患者失代偿风险仍较低。

LAAO、ASD、PFO等手术应推迟2-3个月，这种延误一般不会引起新的临床事件。

针对MitraClip的建议：

由于TEE和呼吸机的使用，手术患者和医护人员的风险增加。

随着证据的积累，慢性退行性无症状MR越来越受到关注，尽早干预可能明显改善这部分患者预后，对其不建议推迟手术。

对于FMR患者，虽然药物治疗仍是一线方案，但对于适合的患者进行早期TEER治疗能够改善预后。如果延迟手术，要考虑这些患者的风险可能增加。

针对LAAO的建议：

根据Friberg的数据预测，WATCHMAN植入推迟6个月，平均每100名有口服抗凝禁忌症的患者中会有5名发生血栓栓塞事件。

在疫情期间，特别是医疗资源受限时，要充分评估手术与推迟手术的风险，可以参照CHA2DS2-VASc评分进行危险分层，对患者需要个体化评估。

【心语点评】

COVID-19时代，决定是否对结构性心脏病患者进行手术治疗面临着更大的挑战。从文中可以看出，美国在受疫情冲击期间，由于医疗资源受限，手术治疗不同程度的受到了影响。在这种条件下，如何识别高危的、需要紧急手术的患者，哪些患者手术可以推迟，推迟多长时间而不对患者预后产生影响，成为了必须回答的问题。不同指南和团队给出了各自的回答，还有一些问题也亟待解决，比如对于拟行急诊TAVR的患者如果存在现证感染，如何进行防护及围术期护理能使患者得到更好的预后（此时喉头水肿引起的拔管困难都可能影响手术结果）。类似的情况正在或将要在国内出现，面对基数更大的患者，我们也需要给出自己的答案，相信结构性心脏病领域的同仁，能交出一份满意的答卷，通过医疗资源协调和全面规划，可以以安全的方式继续为患者提供优质诊疗。

本期是2022年心语结构性心脏病方面的收尾。今年我们一共推送了28篇相关文章分享，涵盖先心病、瓣膜病、房间隔分流器、LAAO等多方面内容。对于心语的读者，这个冬天注定不会平凡，如果在前线奋战的你，在忙碌的间歇看到了心语的推送，希望我们能给你带来短暂的知识的慰藉。新年的每个周二，我们将继续向你介绍结构领域的新进展；新年的春天到来时，希望我们能回复到原先的“平淡”，无需再去面对本文所说的这些困境；新年，心语，“心”结构，我们明年见。

【参考文献】

Obi K, Baldawi H, Garba S, et al. Structural Heart Interventions During COVID-19. Curr Probl Cardiol. 2022;47(2):100934.

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