病例思辨 | 肝脏多发血管变异的三维重建应用案例

一、 病例一般资料

患者：女性，86岁

主诉：发现尿色黄1月余

现病史：患者一月余前无诱因出现尿色黄，呈浓茶样，伴皮肤黄染，无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无腹泻便秘，无呕血黑便。遂至当地医院就诊，查胸部彩超（2024-02-24 本院）：胆总管下段实质性占位（Ca可能）建议进一步检查、胆总管及肝内胆管扩张明显。肝脏、胆囊、脾未见明显异常。现为求进一步诊治来我院就诊。门诊拟"梗阻性黄疸"收住我科。病程中，患者纳差、睡眠可，大便可，小便浓茶色。

既往史：既往体健

个人史：生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史

月经史：已绝经

婚育史：适龄婚育，家人体健

家族史：否认家族性遗传病及传染病史

辅助检查：

增强CT：1.胆总管下段管壁增厚，考虑Ca可能，请结合MR检查；2.肝门部多发小淋巴结；肝内外胆管扩张；胆囊饱满。

增强MRI：1.PTCD术后改变，请结合临床；2.胆总管壁增厚伴周围异常信号灶，考虑：胆管Ca可能；

二.病例特点：

1.三维重建对血管变异的识别

此患者上腹部动脉血管变异明显，尤其是肝动脉的变异：患者肝左动脉来自于胃左动脉（图1），肝中动脉来自于肠系膜上动脉（图2），肝右动脉来自于肠系膜上动脉（图3）；患者胆管下端恶性肿瘤，拟行根治性胰十二指肠切除术，此手术切除组织多、离断血管多、手术创伤大、术后并发症率高；

图1：肝左动脉来自于胃左动脉

图2：肝中动脉来自于肠系膜上动脉

图3：肝右动脉来自于肠系膜上动脉

2. 变异对于手术的影响

2.1"GDA"的变异：在根治性胰十二指肠手术（PD）中，需要离断较多动脉及静脉，其中较为重要的是胃十二指肠动脉（GDA），在正常解剖中，GDA起源于肝总动脉，而此患者没有肝总动脉，"GDA"起源于肠系膜上动脉，且从胰头背侧向腹侧走行，分出肝中动脉；为了避免影响肝脏血流，术中需要注意肝中动脉的损伤，所以需要在"GDA"的肝中动脉分叉处离断血管，以保留肝中动脉的血供；所以在手术中需要特别关注这根动脉的走行；在三维重建的帮助下，术者可以清楚的观察到血管的走行方向、血管分支起点及分支的方向，避免术中血管的损伤。

图4："GDA"起源于肠系膜上动脉

2.2肝左动脉的变异：患者肝左动脉起源于胃左动脉，PD需要清扫上腹部淋巴结；一般情况下，在清扫第九组淋巴结（腹腔干旁淋巴结）时根据淋巴结情况，可能需要离断胃左动脉；但在本例患者中，肝左动脉起源于胃左动脉，在淋巴结清扫过程中需要注意保护胃左动脉。

2.3肠系膜上动脉（SMA）分支的变异：正常解剖中肝右动脉、GDA不起源于SMA，而在PD中，需要沿SMA的一个分支（腹腔肝）下方寻找空肠第一动脉并离断。本例患者的腹腔肝下方以此存在肝右动脉、"GDA"，其次是空肠第一动脉；所以术中需要特别关注SMA的变异情况，避免血管损伤。

图5："GDA"从胰头背侧向腹侧走行

三、手术与病理

1.简要手术经过

全麻成功后，患者取平卧位。术区碘伏消毒，铺巾。取脐下小切口约12mm,14mmHg压力注入CO2建立气腹，进入腹腔镜，直视下于两侧腹做相应切口、置入 Trocar，右侧腹做主操作孔，左侧腹做辅助孔。以超声刀贴腹壁离断肝圆韧带并游离至肝脏下缘。探查见胆管粗、约25px，胆囊增大水肿，左肝表面见PTCD引流管，腹盆腔均未见肉眼可见转移灶，遂决定按术前既定手术方式，行腹腔镜下胰十二指肠切除术。超声刀游离胆囊三角，解剖出胆囊动脉及胆囊管，以可吸收夹夹闭后离断，顺行自胆囊床剥除胆囊。以超声刀近胃网膜血管弓打开胃结肠韧带，遇静脉分支即以Hem-o-lock 夹闭后离断，向右侧分离至横结肠系膜融合处，游离出胃网膜石静脉及副石结肠静脉，夹闭后离断，进一步松解结肠肝区，下降结肠，向左侧打开胰腺下缘，显露SMV，进一步游离胰腺颈部后方隧道。沿十二指肠外侧做Kocher切口，向左侧翻起十二指肠及胰头，上方游离直至显露石侧膈肌脚及膈下动脉（发自石肾动脉根部），中部游离直至显露左肾静脉及SMA根部，下方进一步游离直至打通结肠下区。胃大弯侧游离大网膜，游离胃小弯侧，胃体宽厚，以安克直线忉割闭合器、蓝钉2枚离断胃体，将远端返向右侧。打开胰腺上缘浆膜，见肝十二指肠韧带左半内动脉内缺如（如术前CT所判断一致：肝左外叶动脉发自LGA，RHA 发自SMA右侧、并走行于胰头，胆管后方，"GDA"发自SMA 右侧并经胰头胰腺实质向肝脏方向形成肝中动脉）。游离PV左侧及后方。打通胰后隧道，40 Prolene缝合胰颈两侧下缘，以超声刀锐性离断胰腺颈部，至胰管处剪断胰管，见胰管约2mm，进一步游离Pv 右侧胰腺。于SMA 左侧打开横结肠系膜薄弱处，上提近端空肠，离断屈式韧带，循空肠第一支动脉打开近端空肠系膜，于系膜根部游离出近端空肠动脉第一分支，丝线结扎后双道Hem-o-lock夹闭后离断，沿空肠缺血线以直线切割闭合器、白钉一枚离断空肠。进一步游离全SMA 根部，清扫No.14 淋巴结，于左侧向后方清扫（保留动脉鞘），将标本侧空肠牵拉SMV 右侧后于 SMV/A之间游离，显露出"GDA"，结扎后夹闭、离断，继续向根部显露RHA根部，将SMA 左侧及后方淋巴脂肪组织返向SMV右后方，再于SMV右侧进行剥离，游离出IPDV夹闭后离断，进一步向上方分离出 SPDV，夹闭后离断，沿RHA 主干游离直至肝门，丝线结扎胆管下段，于胆囊管汇入上方离断胆管，移除标本。清水冲洗术区，仔细止血。肝圆韧带适当张力包裹 RHIA。自 SMA 左侧横结肠裂孔上提远端空肠，4-0倒刺线缝合加固断端。胰肠吻合以Blumgart式吻合，以3-0 Prolene 线做胰腺全层贯穿式缝合，胰管支架以4-0 Prolene 线缝合固定，前层以4-0Prolene 线间断缝合加固，吻合结束胰腺上下缘与肠管壁各缝合一针加固。胆肠吻合以4-0倒刺线连续缝合进行，分前后壁进行，先缝合后壁，再缝合前壁，缝合结束左右两侧分别缝合肠管壁于肝门处浆膜组织以减轻胆肠吻合口压力。距离胆肠吻合口约1250px 处空肠开孔，以超声刀切去胃大弯侧一角，以直线切割闭合器、蓝钉一枚做胃后壁、空肠吻合（结肠前），3-0倒刺线加强吻合口，直视下置胃管于残胃腔内，缝合关闭胃肠吻合口。横结肠系膜裂孔处缝合固定吻合段肠管。吻合结束，探查术区，妥善止血。

2. 病理诊断

肉眼可见：

胰十二指肠标本：十二指肠肠管一段，长500px, 周径65px, 部分胃，大弯长237.5px, 小弯长187.5px, 胰腺大小7.5*5*62.5px, 距胆总管切缘25px处见一肿块，直径25px,切面灰白，质硬，界不清。

病理诊断：

1.常规病例：（胰十二指肠）胆总管中-低分化腺癌，侵犯胆总管壁全层并累及胰腺；见神经侵犯，未见肯定的脉管内癌栓；胆总管切缘、胰腺切缘、胃切缘、十二指肠切缘均未见癌累及；标本召见胰腺周围淋巴结（0/9）、肠周淋巴结（0/5）均未见癌转移。

（胆囊）慢性胆囊炎

2.免疫组化：（胰十二指肠）胆总管中-低分化腺癌。

免疫组化结果：AE1/AE3（+），CK7（+），CK19（+），CA19-9（+），CEA（+），Smad4（-），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+），PMS2（+），Ki-67（+，60%），HER-2（0）。

四、总结

1.该患者肝动脉存在显著变异，此手术切除组织多、离断血管多，手术难度大、风险高。

a）肝总动脉缺失，胃十二指肠动脉"GDA"起源于肠系膜上动脉；

b）肝中动脉来自于肠系膜上动脉，肝右动脉来自于肠系膜上动脉；

c）肝左动脉起源于胃左动脉

通过该软件，可以精准识别复杂的血管变异情况，医生可以清楚的观察到血管的走行方向、血管分支起点及分支的方向，避免术中血管的损伤；能够在术前对肝脏进行全方位的三维模拟与分析，有效掌握肝脏内部复杂的血管走向及其变异特征。为术者制定详尽的手术计划提供了有力支持，极大地降低了手术过程中的风险，保障患者安全。

2.同时通过该软件，可以实现短时间内快速生成三维图像及相关详细数据，极大地节约了临床医生的工作时间，使他们能够更专注于精准的手术诊疗，让手术更安全、对患者更负责。

本病例由苏州大学附属第二医院肝胆外科朱兆璧医生提供并审核

仅供医学专业人士查阅