2025慢病管理8大领域，探索慢病综合管理路径

慢病背景

我国正面临着人口老龄化所带来的挑战，其中慢性疾病的负担日益加重。研究显示，约40%-80%的慢性病患者可能发展为共病患者，65岁及以上全人群共病患病率高达50.96%。共病不仅严重降低患者的生活质量，使其面临更高的重复住院和过早死亡风险，还对医疗保健、家庭照护及公共卫生服务造成巨大压力。

心血管、脑血管、骨科、慢性疼痛、精神类疾病、代谢病、过敏性疾病、泌尿系统疾病等领域是我国慢性病管理的大头所在，也是未来发展方向。进一步推动单一病种管理向多病种综合管理转变，未来的慢性病防控工作需更加注重各方协作与创新。

纳入"慢性疼痛项目"的重要性

中国慢性疼痛人群基数庞大

中老年患者的疼痛发生多与慢性病密切相关。《慢性病疼痛风险社区预防和管理倡议报告》显示，我国63.4%的中老年人普遍经历过慢性病带来的疼痛问题。例如，因膝关节疼痛就诊的老年患者中，50%左右都有骨性关节炎；高血压患者罹患带状疱疹后，遗留神经痛的风险较一般人群增加96%。而且慢性病共病越多，发生疼痛的风险越高，疼痛感也越强。

此外，部分疼痛患者短期重大疾病事件风险可能显著增加。例如，罹患带状疱疹（HZ）的人群30天内发生心肌梗死的风险是非HZ人群的1.35倍，卒中发生风险较一般人群增加78%。心血管疾病患者罹患HZ后，住院风险也显著增加，增加医疗负担。

慢病综合管理面临的挑战

慢性病共病病因的复杂性、病程的持续性以及病情的多元性，使得其管理面临多重困境。临床实践中，多数疾病管理指南聚焦单一疾病，难以适应共病病因复杂、病种组合多样的特点，导致共病管理缺乏系统性、全面性和有效性，多指南应用还易引发治疗策略冲突。而基本公共卫生服务在共病管理方面的作用尚未充分发挥，管理关口未能有效前移，社区与上级医院间的协同机制也有待完善。此外，医保支付政策难以契合共病管理需求，按疾病诊断相关分组或按病种分值付费（DRG/DIP）方式加重了患者经济负担。

探索慢病综合管理路径

1、"三医协同"促进慢病管理

"三医协同"促进重大慢病综合管理措施，依托医联（共）体建构基层健康管护组织、丰富基层适宜药品耗材设备种类及拓展筹资范围改革医保支付模式。值得一提的是，目前国家正在探索对糖尿病、高血压等治疗方法明确、健康管理效果的慢性病实施"按人头付费"，持续优化门诊支付方式。

2、建立多学科合作治疗模式

通过生物标志物检测、高分辨率影像和AI辅助诊断，疼痛的病因和类型可以被更准确地识别，基于患者的基因、生活方式和疼痛类型，AI大数据技术辅助生成个性化疼痛康复方案。减少误诊率，提高治疗效果，为患者提供更有针对性的治疗方案。

3、加强基层医疗机构建设

此外，加强基层医疗机构的建设和能力提升也被视为提升慢病防治效果的重要途径。全科医生是居民健康和控制医疗费用支出的"守门人"，在基本医疗卫生服务中发挥着重要作用。

4、信息技术融通

在信息化建设方面，目前我国慢病监测系统之间的贯通性问题尚未得到足够重视，而信息技术融通是慢病防治的基础性工作，不仅应监测发病、患病，还应该监测规范化程度，利用信息化手段提升慢病管理水平。

5、加强慢性疼痛管理

目前我国慢性疼痛诊疗存在知晓率低、就诊率低、完全缓解率低等问题，应将被动的临床诊疗转向主动的综合防治。通过联合社会各方力量，共同推动开展慢性疼痛的科普宣传、早期预防、筛查预警、综合管理等工作。针对重点人群和重点疾病，还要有针对性地开展预防干预，如改善工作环境、优化生活习惯、加强体育锻炼等。