四级手术术前多学科讨论率如何提升？

医疗机构每一起不良事件的发生，都为行业敲响了「警钟」。

2024年9月，中国裁判文书网公布了一起杭州市某医院相关的一级甲等医疗事故，最终判定医院应赔偿患者损失共计686500元。

案件中指出，医疗机构存在术前与患方沟通欠充分、对危重疑难病例术前未行MDT讨论以及手术时机把握欠严谨等问题。

事实上，国家卫生健康委一直在推进四级手术术前多学科讨论制度。《医疗机构手术分级管理办法》中明确医疗机构四级手术开展前必须进行多学科讨论。《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》「行动目标」中提出，到2025年末，四级手术术前多学科讨论制度得到全面落实。

国家卫生健康委于3月21日发布的《2025年国家医疗质量安全改进目标》中，「提高四级手术术前多学科讨论完成率」列入其中。健康界注意到，这也是该指标从2023年起连续第三年被纳入。(见《国家医疗质量安全改进目标发布，今年新增这一指标》）

然而，目前还有部分医院对落实四级手术术前多学科讨论制度方面仍存在不足。特别是对于一些专科手术是否有必要组织多学科讨论，尚存在较大争议。

多学科讨论为何成为

四级手术安全的「生命线」？

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。

在四级手术前，多学科讨论制度要求相关科室的专家共同参与，对患者的病情进行全面评估，制定个性化的治疗方案。

通过讨论，可以从多学科角度对手术方案进行完善和优化，严格手术适应证管理，确保手术安全；

术前制订手术备选方案，降低应急反应的盲目性，缩短应急反应期，一旦发生手术并发症，可立刻开展多学科联合诊治，最大限度降低患者可能出现的致残率、致死率；

多学科共同参与患者诊疗，缩短患者恢复期，缩短患者平均住院天数，提‍‍‍高诊疗效率。

与此同时，随着医学领域各学科的不断发展，临床学科趋于细分，各专科能力不断加强，一些医务人员综合能力不足的弊端也逐渐显现。因此，在四级手术术前开展多学科讨论显得更为重要。‍‍‍

提升四级手术术前多学科讨论率

还存在哪些「坎」？

四级手术术前多学科讨论的重要性已经无需赘言，然而，这一保障手术质量和安全的重要制度为何难以落实到位？

医院管理者的误解，体系标准、制度保障等缺乏是重要因素。

一项针对四川省三级公立医院四级手术安全管理的调查显示，被调查的34家三级公立医院中，尚有14.71%医院未制订符合本院实际的四级手术术前多学科讨论制度，41.18%医院还未建立四级手术术前多学科讨论各科室相关专家库，20.59%医院未建立四级手术术前多学科讨论完成监测及评价机制。

定性访谈发现，一方面，部分医院（医疗）管理者对四级手术目录的制定、管理方式、激励措施等方面的理解存在一定的「误区」。部分医疗管理者将本院四级手术目录与国家三级公立医院绩效考核手术目录混为一谈，加之医院并未制定符合自身实际发展的四级手术目录，从而导致四级手术工作无法有效落地。

标准化四级手术管理体系怎么建？

标准化的四级手术管理体系能够为医院管理者提供管理实践参考，消除管理者对四级手术管理内涵理解的「误区」。

首先，应完善院内四级手术领导小组，发挥领导组织的决策、协调、监督作用，统一思想、达成共识，完善四级手术相关制度，特别是应根据自身功能、任务、技术能力等实际情况制定符合自身发展的四级手术目录，并加强院科两级管理，促使各级行政管理措施落实到位。

其次，以国家卫生健康委办公厅印发的《手术质量安全提升行动方案 （2023—2025年）》和国家卫生健康委医院管理研究所印发的《医疗机构四级手术全过程管理 （专家解析）》等政策文件作为参考使用依据，从四级手术全过程管理的要求、四级手术管理培训与考核、四级手术质量管理与持续改进等3个方面12项具体要求标准化制定符合自身实际发展的四级手术管理体系。

包括按照本院的重点病种特点和相关诊疗规范来确定四级手术患者随访的时长和频次；明确四级手术的严重医疗质量（安全）不良事件的范围；建立多学科讨论专家库，完善手术不良事件个案报告制度、多学科讨论制度、完成监测及评价机制等，以此作为四级手术标准化管理的重要抓手。

根据《医疗机构四级手术全过程管理（专家解析）》，对于四级手术术前多学科讨论提出如下建议：

（1）医疗机构应当建立四级手术术前多学科讨论制度，手术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和围手术期管理方案，并按规定记录，保障手术质量和患者安全。

（2）术前多学科讨论的参与科室应当根据患者的具体情况确定，包括但不限于：与诊断相关的医技科室、涉及患者重要器官功能存在问题的临床科室、手术范围涉及器官的相关临床科室，麻醉以及围手术期管理（重症医学、护理、康复、心理和营养等）的相关科室。重大手术审批、术后监测方案等按要求纳入，以提高手术质量，保障患者安全。多学科讨论原则上应采取线下方式进行，并做好相应记录，讨论结论记入患者病历，讨论过程专册记录。

（3）《医疗机构手术分级管理办法》第三十三条规定：「术者是指手术的主要完成人。」术者必须全程参加术前多学科讨论，并完成术前和术后24小时内的查房。外请专家应当遵守此规定。

提升术前多学科讨论完成率

应掌握6条核心策略

《2025年国家医疗质量安全改进目标》中，对于「提高四级手术术前多学科讨论完成率」，给出6条核心策略： 

1.医疗机构医疗技术临床应用管理组织负责本机构手术分级的管理。医疗机构要提高认识，全面梳理本机构手术分级管理目录，依据功能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目，建立符合本机构实际、具有可操作性且符合四级手术特点的手术分级管理目录，保障手术分级管理工作的科学性、精准性。

2.医疗机构按照《医疗机构手术分级管理办法》和《医疗质量安全核心制度要点》，制订符合本机构实际的四级手术术前多学科讨论制度，根据疾病及手术动态调整四级手术术前多学科讨论成员，由医务部门牵头组织相关部门和临床专科对开展的四级手术术前多学科讨论制度落实情况进行动态监管。

3.医疗机构建立四级手术术前讨论工作机制，完善从手术科室发起，到相关多学科的邀请、术前讨论及记录等环节的管理流程，明确时限要求、发起方式、组织形式、协调管理等一系列工作机制。

4.医疗机构强化四级手术术前多学科讨论的及时性、有效性和可追溯性，不断优化流程、提高完成率。

5.医疗机构建立四级手术术前多学科讨论完成的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。

6.医疗机构运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。

总而言之，四级手术术前多学科讨论是医疗质量安全的「硬标准」。医疗机构需通过目录细化、流程标准化、监测常态化等手段，将多学科协作固化为「临床习惯」，真正守住手术安全的生命线。