DRG/DIP付费下区域与机构预算的融合之道

DRG/DIP付费下区域与机构预算的融合之道

秦永方  誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：DRG/DIP 支付方式改革下实行区域总额预算管理办法，取消了各医疗机构的医保总额预算管理，所有医疗机构都在区域总额预算“基金池”中抢饭吃，随着医保异地直报、检查互认、取消转诊限制等改革措施的推行，如何防止异地医院对区域医保基金的虹吸，还要防止区域内各医院抢分值导致的费率点值贬值过快，又要充分体现向分级诊疗体系建设倾斜，需要建立DRG/DIP付费下“区域总额预算管理”与“机构医保总额预算”相结合预算管理机制，探讨DRG/DIP付费下区域与机构预算的融合之道。

在 DRG/DIP 付费模式下，区域总额预算管理有着不可忽视的重要性和独特优势，引入市场竞争原理，促进医疗机构合理竞争，推动优化医疗资源配置，促使更多医疗机构加强相关科室建设，完善康复护理服务，提高了医疗资源的利用效率，更好地满足了居民的就医需求 ，按照医保政策规定，DRG/DIP付费下逐步取消机构医保预算。随着随着医保异地直报、检查互认、取消转诊限制等改革措施的推行，医保基金异地外流加速，导致区域内医保总额预算基金池缩小，深圳点值费率缩水过快。

一、DRG/DIP付费下区域与机构预算结合的必要性与挑战

（一）必要性

区域总额预算管理与机构医保总额预算的结合，是医保支付体系优化的关键环节，对于实现医保基金合理分配、提升医保管理精细化水平有着深远的意义。

从医保基金合理分配角度来看，两者结合能够实现 “自上而下” 与 “自下而上” 的双向平衡。区域总额预算从宏观层面把控医保基金的总体流向，确保基金在不同地区、不同医疗机构类型之间合理分配 。机构医保总额预算则从微观层面，根据每个医疗机构的实际服务能力和需求，精准分配基金额度。

提升医保管理精细化水平方面，这种结合有助于医保部门更全面、深入地掌握医保基金的使用情况。通过区域总额预算管理，医保部门可以对区域内的医疗服务需求和资源配置进行整体规划，制定宏观的医保政策和管理目标 。机构医保总额预算则促使医保部门深入了解每个医疗机构的运营细节，包括医疗服务成本、诊疗效率等，从而能够针对性地进行监管和指导。

（二）面临的挑战

在将区域总额预算管理与机构医保总额预算相结合的过程中，诸多问题逐渐浮现，成为阻碍改革顺利推进的绊脚石。

数据准确性问题首当其冲。无论是区域总额预算的制定，还是机构医保总额预算的确定，都高度依赖准确、全面的数据支持。然而，当前医保数据存在着数据质量参差不齐、数据标准不统一等问题 。不同医疗机构的数据采集、录入和统计方式存在差异，导致数据的准确性和一致性难以保证。在统计住院天数时，有的医疗机构按照实际住院天数计算，有的则将出院当天也算作一天，这就使得医保部门在汇总和分析数据时面临困难，影响了预算编制的科学性和合理性 。

医疗机构积极性也是一大挑战。机构医保总额预算在一定程度上限制了医疗机构的收入增长空间，可能导致部分医疗机构积极性受挫。在传统的医保支付模式下，医疗机构收入与医疗服务量直接挂钩，多提供服务就能获得更多收入 。而在机构医保总额预算下，即使医疗机构提供更多服务，医保支付也不会相应增加，这可能会使医疗机构减少对一些高成本、低收益医疗服务的提供，甚至出现推诿患者的现象。一些基层医疗机构在面对疑难重症患者时，由于担心超出预算，可能会选择将患者转诊，而不是积极治疗，影响了患者的就医体验和医疗服务的可及性 。

预算分配公平性同样不容忽视。如何在区域内众多医疗机构之间公平合理地分配医保总额预算，是一个复杂的问题。不同医疗机构的规模、等级、学科优势和服务对象存在差异，简单地按照统一标准进行预算分配显然不合理 。如果仅依据过往的医疗费用支出情况分配预算，那些医疗成本较高、承担疑难重症救治任务较多的医疗机构可能会获得较少的预算，这将不利于这些医疗机构的发展，也会影响区域内医疗服务的整体水平。

二、DRG/DIP付费下区域与机构预算的融合的方法

（一）分层预算框架设计：区域统筹与机构协同

1、“三级预算”体系构建

区域总控层：基于区域医保基金收入、历史支出、参保人群结构等，确定年度区域总额预算（含异地就医支出预留）。

2、机构分配层：根据医疗机构功能定位（三级医院、二级医院、基层机构）、服务能力、历史数据等，设定差异化预算分配权重（如基层机构倾斜系数）。

3、动态调节层：预留一定比例（如10%-15%）的“风险调剂金”，用于应对突发公共卫生事件、重大政策调整或超支风险。

4、“分类管理+弹性约束”机制

核心机构预算：对区域内承担主要诊疗任务的医院（如三级医院）实行“预算限额+浮动调整”，结合服务量、CMI值（病例组合指数）、费用效率动态修正预算。

基层机构保底预算：对基层医疗机构设置最低预算保障线，确保其基本服务能力，支持分级诊疗。

异地就医预算隔离：将异地就医支出单独核算，通过跨区域结算机制或“区域间基金调剂”减少本地基金虹吸风险。

（二）动态平衡机制：控总量与调结构的协同

1、“双控双调”动态模型

总量控制：区域总额预算与DRG/DIP病组（病种）分值单价联动，通过“预算-分值-点值”动态调整机制（如季度/半年预清算），避免因过度竞争导致点值大幅贬值。

结构调整：对分级诊疗相关病组（如基层慢性病管理、术后康复）赋予更高分值或固定点值，引导资源下沉。

2、风险预警与熔断机制

建立区域及机构层面的费用增长预警线（如同比增幅超过8%触发干预），对超支机构实施“超支共担”（如医院承担30%-50%超支费用）。

对异常高费用病例（如CMI值偏离度>2倍标准差）启动个案评审，剔除不合理费用后重新核算。

（三）分级诊疗导向的预算分配策略

1、差异化预算权重设计

病种分级赋权：将病种分为“基层适宜病种”“双向转诊病种”“复杂疑难病种”，分别设置不同的预算分配系数（如基层病种预算权重提高20%）。

转诊激励预算：对上级医院向下转诊的病例，按转诊比例返还部分预算至转出机构，形成“转诊链预算池”。

2、绩效联动预算调整

将医疗机构分级诊疗执行情况（如基层首诊率、下转率）纳入预算考核，达标机构可获得额外预算奖励（如预算上浮5%）。

对虹吸基层患者的机构（如三级医院收治基层病种占比超限），按超出部分扣减预算。

（四）医共体打包预算管理

医共体打包预算管理是一种将医保资金打包给医共体，由医共体进行统一管理和使用的预算管理模式，旨在促进医疗资源的合理配置和高效利用，提高医保资金的使用效益，推动分级诊疗制度的落实。

医共体医保预算打包是一种创新的医保支付管理模式，旨在通过整合医疗资源、优化医保资金使用，提升医疗服务体系的整体效能。以下是关于医共体医保预算打包的详细介绍：

1、定义与内涵

医共体医保预算打包是指将一定区域内的医保资金，按照一定的规则和标准，整体打包给医共体，由医共体负责对医保资金进行统一管理、分配和使用，以提供区域内居民的基本医疗服务。这种模式下，医共体成为医保资金管理的责任主体，需要对医保资金的使用效益和医疗服务质量负责。

2、实施要点

明确医共体范围与组成：确定参与医共体的医疗机构范围，通常包括县级医院、基层卫生院、社区卫生服务中心等不同层级的医疗机构，形成紧密型的医疗服务共同体。

科学制定预算方案：根据医共体覆盖区域的人口数量、历史医保费用数据、疾病谱变化、医疗服务需求等因素，合理预测医保资金需求，制定详细的医保预算方案。预算方案要明确各项医疗服务的费用标准、医保资金的分配比例等。

建立统一管理机制：医共体要建立专门的医保管理机构或部门，负责医保预算的执行、监控和管理工作。统一管理医共体内的医保资金收支、医疗服务行为监管、药品和耗材采购等事务，实现医保资金的统筹使用和医疗服务的协同发展。

强化绩效考核评估：建立科学合理的绩效考核指标体系，对医共体的医保资金使用效率、医疗服务质量、分级诊疗落实情况、患者满意度等进行全面考核评估。根据考核结果，对医共体进行相应的奖惩，激励医共体提高管理水平和服务质量。

三、配套政策保障

1、机构内部成本管控赋能

推动医疗机构建立DRG/DIP成本核算体系，将预算管理与临床路径优化、病种成本控制结合，避免简单压缩服务。

对基层机构开展DRG/DIP支付能力培训，提升其对预算规则的理解与应用。

2、患者引导政策

通过差异化报销比例（如基层就医报销提高10%）、转诊便捷化（如电子转诊平台）引导患者合理流动，减少无序就医对预算的冲击。

总之，DRG/DIP付费下的预算管理需跳出“区域与机构二选一”的思维，区域总额预算管理与机构医保总额预算的结合，是 DRG/DIP 付费模式下医保支付体系优化的核心所在。通过合理确定预算总额、完善分配机制、建立动态调整机制和强化监督考核，能够实现医保基金的科学分配和高效利用，提升医保管理的精细化水平，促进医疗机构的可持续发展 。