常见乳腺疾病编码及手术编码要点及案例分析

　　乳腺疾病是现代女性常见病与多发病，涵盖了从乳腺增生到乳腺癌等多种疾病形式，其中乳腺癌是最常见的恶性肿瘤之一。实际工作中，因乳腺疾病病理亚型复杂性以及编码精细要求，给编码工作带来不小的挑战。

　　本文汇总整理常见乳腺疾病编码及手术编码，并附带案例以助了解。

　　常见乳腺疾病编码

　　1、乳腺增生症N60

　　乳腺增生症是最常见的良性非炎性、非肿瘤性乳腺疾病，其发病率占乳腺疾病的首位。该病理学形态多样、复杂，命名比较混乱，如乳腺纤维囊性病、乳腺腺病、良性乳腺结构不良、硬化性腺病、乳腺囊肿、慢性囊性乳腺病、乳腺囊性增生病、乳房纤维硬化症、乳腺增生、乳腺病等。2016年《乳腺增生症诊治专家共识》发布，共识中将上述名称统一称为乳腺增生症(HMG)，分为乳腺囊性增生病和乳腺腺病2大类型。

　　注意

　　1、乳房肥大N62：实际临床操作中常沿用“乳腺增生”这一名称描述HMG，而现行的首页编码库中“乳腺增生”归类于“N62.x00x004”，N62指乳房肥大，并非HMG，因此，不可使用“N62.x00x004乳腺增生”描述HMG。

　　2、未特指的乳房肿块N63：缺乏明确病理资料的乳房结节应归码于此，不可指代HMG。

　　3、乳房纤维腺瘤D24：属于乳房良性肿瘤，不可与HMG混淆。

　　2、乳腺良性肿瘤D24

　　乳腺良性肿瘤较为多见，根据病理可分为乳腺纤维腺瘤、乳腺导管内乳头状瘤、乳腺脂肪瘤、乳腺平滑肌瘤、乳腺错构瘤、乳腺神经纤维瘤、乳腺血管瘤，其中以乳腺纤维腺瘤最多，其次为乳腺导管内乳头状瘤。

　　例：患者女性，45岁，病人因 “发现左乳包块1周”入院，住院9天，PE：左侧乳腺4 点钟距乳头 2.5cmm 处可触及一约1.5cm * 1 cm 大小包块，右乳未触及明显包块，双侧腋窝未触及肿大淋巴结。乳腺彩超示：左侧乳腺实性结节。侧腋窝淋巴结增大(形态规则)，颈部两侧淋巴结稍大(形态规则)，未见明显异常肿大淋巴结。在全麻下行左乳包块切除术，病检：纤维腺瘤。予以对症治疗，现病人一般情况可，遵医嘱离院。

　　主要诊断：乳腺良性肿瘤D24. x00

　　病理诊断：纤维腺瘤M9010/0

　　主要手术及操作：乳房病损微创旋切术 85.2101

　　3、乳房原位癌(非浸润性)D05

　　乳房原位癌，又称非浸润性癌，指癌局限在乳腺导管或腺泡内，未突破基底膜，是乳腺癌的早期阶段，其中以导管内癌为主，小叶原位癌较少见。

　　例：31岁女性患者，以“发现双乳肿块3月余”为主诉入院，入院后完善相关检查，在全麻下行“右乳癌保乳根治术+右侧前哨淋巴结活检”，术后病理结果回示:(右乳9点肿块)中级别导管内癌，间质见多量淋巴细胞。术后经对症处理后病人恢复良好，准许出院。

　　出院诊断：右乳癌

　　编码：乳房导管原位癌 D05.100x001 M8500/2

　　4、乳房恶性肿瘤(浸润性癌)C50

　　乳房恶性肿瘤(浸润性癌)又可以细分为浸润性特殊癌和浸润性非特殊癌，浸润性非特殊癌是乳腺癌中最常见类型，约占80%，包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌等;浸润性特殊癌包括乳头状癌、小管癌(高分化腺癌)、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。

　　乳房恶性肿瘤分类在 C50 乳房恶性肿瘤类目下，编码分类轴心为解剖部位，区分肿瘤发生部位，皮肤分类于C43-C44，乳头乳晕、乳腺则分类于C50;发生在腺体，则要按钟表位划分象限。

　　例：患者1月前发现右侧乳腺溢液，白色，无疼痛肿胀，乳腺钼靶示：双侧乳腺增生性改变，右乳外下区腺体结构稍显纠集，内下稍偏后多个等密度类结节影，门诊以“乳腺肿瘤”收治入院，入院后给予手术治疗，取右乳乳晕切口，依次切开皮肤、皮下组织，游离皮瓣至术前定位的外下象限边缘，完整切除右乳外下象限区腺体。病理示：(右侧)乳腺浸润性导管癌。患者术后恢复可，予以出院。

　　主要诊断：C50.500 乳房下外象限恶性肿瘤

　　主要手术：85.2200 乳房象限切除术

　　病理诊断：M85000/3 浸润性导管癌

　　常见乳房手术操作编码

　　乳腺疾病的手术操作包括多种类型，具体取决于病变的性质和患者的具体需求。

　　1、病损切除

　　针对乳腺良性肿瘤或者其他病损，乳腺腺病等采用的乳房病损局部切除术(不分单双侧)。

　　2、乳房切除

　　针对乳腺癌，目前应用的治疗性手术方式有多种，如对于早期乳腺癌患者或者希望保留乳房外观的患者进行部分乳房切除术;对于病情较严重需要广泛切除的全乳房切除治疗实行的乳房切除术、改良根治术、根治术和扩大根治术，切除范围逐渐扩大。

　　·部分乳房切除

　　·全乳房切除

　　注意

　　1、85.33-85.36保留了乳房的皮肤和乳头。85.41/85.42是单纯的全乳切除术;

　　2、85.43/85.44、85.45/85.46术式已包括区域性淋巴结切除，无需对淋巴结切除另外编码。

　　例：患者3月前无明显诱因自行扪及左乳肿块，门诊B超示：左乳12-1点方向见大小约35.1*20.8*24.2mm实性结节伴钙化，边界不清，形状不规则，外缘不光滑，现为手术治疗，门诊以“左乳肿瘤”收治入院，入院行手术治疗，游离皮瓣，上至锁骨下缘，下至腹直肌上缘，内侧至胸骨旁，外侧至背阔肌前缘，游离并完整切除左乳，病理结果示：左侧乳腺浸润性导管癌(组织学分级：2级)，患者术后恢复可，予以出院。

　　主要诊断：C50.400 乳房上外象限恶性肿瘤

　　主要手术：85.4100 单侧单纯乳房切除术

　　病理诊断：M85000/3 浸润性导管癌

　　3、乳房重建

　　术后乳房缺失改变了患者的身体外形，对患者身心健康影响较大，故乳房重建术成为了部分乳腺癌患者的首选治疗。

　　乳房重建术根据重建时机分类为即刻乳房重建和延迟乳房重建;根据重建所用材料分类为自体组织重建和假体置入型重建。

　　例：患者发现左乳肿块3月，左乳1点钟方向可及一1cm左右质中肿块，边界清，收治入院行手术治疗，保留左侧乳头乳晕，完整切除左乳皮下腺体，游离左侧胸大小肌肌间间隙，游离左侧前锯肌前缘，放置245cc假体于胸大小肌间，调整假体至合适位置，缝合胸大肌外侧缘与前锯肌前缘以固定假体，间断缝合皮下组织，术后病理：(左侧)乳腺浸润性导管癌，患者术后愈合可，予以出院。

　　主要诊断：C50.400 乳房上外象限恶性肿瘤

　　病理诊断：M85000/3 浸润性导管癌

　　主要手术：85.3300x001 单侧乳房腺体切除伴假体置入术