【案例分析】缺失的护理记录：病历资料不完整，不利后果谁承担？

一、案情简述

2021年10月7日，患者王某某因“肢体无力伴言语模糊1小时余”入住大连某医院神内科。经三级医师查房以及相关科室会诊，认为患者一般状态极差、内环境紊乱、感染较重，伴多脏器功能衰竭，向患者家属交代预后差，随时有生命危险。家属协商后转急诊ICU进一步诊治。2021年10月11日，患者王某某死亡。

家属诉至法院，诉讼中，患方申请笔迹鉴定及医疗损害责任鉴定。2023年4月23日，大连恒锐物证司法鉴定所出具司法鉴定意见书，载明鉴定意见：“1.2021年10月7日《医院预防烫伤告知书》中“家属签字：”处“王某”签名字迹不是王某本人书写；2.2021年10月7日《医院预防跌倒/坠床告知书》中“家属签字：”处“王某”签名字迹不是王某本人书写；3.2021年10月7日《医院预防压疮告知书》中“家属签字：”处“王某”签名字迹不是王某本人书写。2023年9月18日，北京华通钧鉴科技有限公司出具终止鉴定告知书，内容为：“贵单位委托我中心的王某与大连市某医院医疗损害鉴定一案，我中心于2023年7月26日召开听证会，因会上发现本案缺少急诊ICU护理记录，我中心于2023年8月15日发函要求补充上述材料，现我中心收到法院回函，通知我中心大连市某医院无法补充上述材料。经研究，因缺乏上述材料导致本案鉴定材料不完整，根据《司法鉴定程序通则》相关规定，本案予以终止鉴定。”

一审法院认为大连市某医院缺失急诊ICU护理记录导致医疗过错鉴定无法完成，且提供的病历存在相关告知书中“家属签字处的签名非家属本人签署”的情形，推定医院存在过错。大连市某医院对于病历出现的前述问题不能做出合理解释，因果关系鉴定无法进行，应承担不利后果。一审法院判决大连市某医院承担完全责任，赔偿患方约120万元。大连市某医院不服，提起上诉，二审法院维持原判。

二、法律简析

病历材料是医疗纠纷案件中的主要、关键证据，也是医疗损害司法鉴定的主要依据，客观、全面、规范、完整的病历资料是进行医疗过错鉴定的最基本和最重要素材。《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”大连市某医院提交的病历资料中缺失“急诊ICU护理记录”且不能做出合理解释符合推定过错的情形。另外，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定：“民法典第一千二百二十二条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。”

大连市某医院缺失的“急诊ICU护理记录”显然属于《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定的病历资料范畴。一审中，大连市某医院未在法院指定期限内提交王某某ICU监护记录，导致鉴定材料不完整，被鉴定机构退卷，该不利后果应由医方承担。

医疗损害责任案件具有特殊性，其高度的专业化、显著的实验性、探索性等特点，对诊疗行为是否有过错、过错与患者损害之间是否有因果关系，难以通过普通的生活经验知识去判断，需要借助专业的医疗损害鉴定来解决。

该案中，三份相关告知书经鉴定“家属签字处非家属本人签字”是医院存在的过错之一，但该医院承担完全责任的关键仍在于“急诊ICU护理记录”的缺失导致病历不完整，无法进行因果关系鉴定且不能作出合理解释。二审中，大连市某医院补充提交王某某ICU监护记录，并主张一审程序中未能提交该份ICU监护记录系因当时未能找到该份监护记录。二审法院经询问得知大连市某医院一审提交的住院病案首页等A4纸的材料与该份ICU监护记录（16K）在形成时既已经装订在一起，住院病案首页等A4纸的材料已经扫描进电子病历里，16K的ICU监护记录是不往电子病历里扫描的。显然，大连市某医院的以上解释有违常理，并不存在不可抗力等客观原因无法提供病历的情形。最终二审法院并未采纳医院的上诉意见，维持了一审判决。

结  语

如上，大连市某医院的以上行为扰乱了正常的病历管理秩序，导致案涉医疗过错及因果关系等鉴定无法完成，最终承担完全民事责任。这提醒我们医疗机构，虽然将纸质病历扫描归档是病历保管的方式之一，但在发生医疗纠纷后，无论是病历封存还是诉讼中的举证、质证，都应认真核对、检查病历原件的完整性，避免因病历资料不完整，导致鉴定不能，而承担不利的法律后果。

作者简介：康艳  贵州省六盘水市第二人民医院医务科

中国研究型医院学会医药法律专委会“忠言法语”微信公众号 2025年第36期

投稿邮箱：yyflzwh@163.com

我们诚挚邀请各位专家学者、法律实务工作者、医药行业从业者积极投稿，分享您的研究成果和实践经验，共同推动医药法律领域的繁荣发展！

忠言法语中国研究型医院学会医药法律专业委员会学术平台。秉持专业、客观、公正，汇聚业内权威，深度剖析医药领域法律政策，解读热点案例。以法为盾，守护医药行业健康发展，以言为刃，拨开法律迷雾，助力各方依法依规，在医药之途稳健前行，共筑法治医药新生态。