【重磅】由习惯转向循证：美国医疗侵权过错认定新标准

2024年5月21日，美国法律学会（ALI）首次批准了《侵权法重述（第三次）：医疗事故侵权》（Restatement (third) of torts: medical malpractice，以下简称《重述》）。这一具有里程碑意义的文件确立了处理医疗事故索赔的全新法律标准。该标准的核心在于重新平衡患者权益保障、医生专业自主权与司法制度在医疗体系中的调节作用。值得注意的是，ALI此次修订实现了医疗事故认定标准的范式转变--从沿袭多年的"行业习惯做法"转向更具意义的"以患者为中心的合理医疗理念"。

尽管新标准仍包括现行医疗实践的要素，但其创新性地将"合理诊疗"明确定义为：具备同等资质的临床医师在相似情境下应当展现的专业技能与知识水平。更具突破性的是，新标准明确授权陪审团在特定情形下可否定传统医疗惯例的法律效力，特别是当这些惯例被证明不符合当代医疗专业标准时。这一法律重述的革新不仅反映了医学伦理观念的演进，更体现了司法体系对医疗行业动态发展的适应性调整，势必对美国医疗责任认定体系产生结构性影响。

Part.1《重述》产生及意义

在美国，医疗事故侵权法主要源于法官在裁决个别案件时有机产生的普通法，尽管它可以通过立法（法规）补充，偶尔也可以通过行政法规补充。几乎所有的医疗事故侵权法都是州法律，而不是联邦法律。尽管医疗事故侵权责任的认定通常意味着医生在提供医疗服务（或获得知情同意）方面"过失大意"，但各州的19项法律标准各不相同。

ALI成立于1923年，是一个由法官、教授和执业律师组成的组织，定期综合许多领域的现行法律，并确定重要的法律趋势。ALI在法律上相当于美国国家医学院，是一个由公认的领导者组成的广泛团体，他们对法律是什么以及法律应该是什么均有专业见解，对于医疗事故侵权法来说，这包括对医疗伦理和临床表现的尊重以及法律责任。

ALI的《重述》试图为50个不同的州法院系统提供描述性的连贯性，并帮助各州澄清和改进其法律。《重述》在美国法律中是独一无二的，因为尽管它们基于对州普通法的详细分析，但它们是作为类似于欧洲占主导地位的法典的系统规则集而产生的。因此，州最高法院在采用（或有时拒绝）ALI对特定法律领域的方法时，经常直接引用《重述》。

起草和批准医疗事故《重述》的过程历时数年，由3名法学教授（law professor reporter）领导，经过多轮起草和修订，咨询小组中还有数十人协助。《重述》最终得到了理事会和ALI全体成员的批准。

医疗事故侵权法《重述》实现了几个目标：首先，它基本上捕捉并分析了美国所有关于医疗事故侵权的法律，包括各州法院制定的普通法以及适用和解释相关州或联邦立法的司法裁决；其次，《重述》将自己置于法律原则和现实应用的交叉点，同时试图避免自20世纪70年代以来主导医学"侵权改革"的利益集团政治，特别是在向医生出售的责任保险的可用性或可负担性方面；最后，《重述》内容连贯一致，有明确的分步规则和精心起草的评论，详细阐述了每项规则，以协助法官应用。

Part.2 法律关怀标准

医疗责任的法律诊疗标准可以影响争议解决的各个方面--从临床医生评估他们的财务风险，到承包医疗责任保险的保险公司评估医疗事故侵权索赔，再到法官主导诉讼过程，最终到陪审团或仲裁员做出决定。如果案件进入审判阶段，法官会指示陪审团作为事实调查者在决定案件时应使用的谨慎标准。尽管绝大多数索赔被驳回或放弃，或通过双方和解解决，但和解的可能性、时间以及可能达成的金钱赔偿，取决于诉讼当事人对案件进入审判阶段时陪审团会做出什么看法。

自19世纪中叶以来，美国法院一直将过失理解为未能以"普通谨慎"或"合理谨慎"的方式行事。然而，包括专业过失在内的侵权法承认，当医生等专家被法官和陪审团等非专家追究责任时，有必要采取专门的方法。1965年发布的侵权法的先前《重述》解释说："任何承诺在专业或行业实践中提供服务的人，都需要在类似社区中以良好的信誉行使该专业或行业成员通常拥有的技能和知识。"这一标准也适用于其他熟练的专业人员，包括律师、会计师和药剂师。

因此，传统上，医疗事故侵权责任是基于医生是否遵循了职业习惯。相比之下，侵权法长期以来一直拒绝将习惯作为决定性因素。法官Learned Hand在1932年写道，整个行业"可能在采用新的和可用的设备方面过于滞后"，因为行业的利益可能与社会的利益不一致。尽管同意或偏离习惯行为有助于评估合理性，但现代法院鼓励陪审员考虑其他因素，包括任何预防措施的风险、利益以及社区期望。这种被称为"合理人"标准的方法是全美现代侵权法的一个基本特征。在医疗事故侵权案件中，各州法院已逐渐从依赖习惯转向合理性标准。
Part.3 合理的谨慎

ALI的《重述》将医疗过失集中在合理诊疗上，而不是符合习惯的诊疗上。它写道："合理医疗的标准是在相同或类似情况下，类似医疗服务提供者之间被视为有能力的诊疗、技能和知识。"《重述》向医生保证，其基于能力的合理标准不需要高于平均水平甚至达到平均水平的诊疗。《重述》后的评论指出，"那些技能低于中位数或平均水平的人可能仍然有能力和资格。"换言之，医疗服务只需要被接受（高于最低标准）即可达到标准。

《重述》列出了可能与确定合理医疗诊疗相关的情况，包括"当时的医学知识状况和可用的治疗方案"，评注承认"主流专业实践"（即习惯）的重要性。《重述》在评估诊疗合理性时考虑了"特定地点或实践环境中提供者可用的资源"，但不再考虑尊重任何特定地区或社区医生的实践习惯。

医生有时对医学科学的变化适应缓慢，主要原因在于他们依赖自己的习惯，可能是几十年前的训练，这可能会再现结构上的不公平。医学院和训练中学到的很多东西在实践中都会改变。例如：（1）心脏支架植入术可能并不比稳定的冠状动脉疾病的医疗管理更好。（2）使用低剂量阿司匹林预防心脏骤停可能对许多患者有害。（3）许多老年人在比尔斯名单上被开药，可能会损害他们的健康。（4）许多癌症治疗不符合患者的利益。（5）阿片类药物的风险比20年前普遍认为的要大得多。尽管ALI的《重述》将允许医生提出"普遍的专业实践"，但它也将允许受害的患者可以提出最佳的科学证据，并辩称合理的医生会进行相应的实践。

Part.4 循证医学和实践指南

《重述》所涉及的合理诊疗的重点是将当前的医学科学融入医疗事故侵权法中，这是一个有意义的举措，与世界医学协会最近的变化相呼应，医生在其《日内瓦宣言》中承诺，不仅要"有良心和尊严"，而且要"按照良好的医疗实践"行医。美国医学会的医学伦理原则同样规定，"医生应继续研究、应用和推进科学知识"，这意味着循证实践是合格诊疗的标志。

年轻一代的医生可能会觉得历史上对习俗的强调很奇怪，并可能倾向于采用循证方法。正如Eddy解释的那样，"医疗决策在过去40年里发生了根本性的变化。简言之，决策的基础已经从主观判断和对当局的依赖转向对证据的正式分析……现在，在推荐治疗之前，医生会问：证据是什么？"有时这意味着拒绝患者对未经证实的风险诊疗的请求。

在几年前发表的两篇著名文章中，一位医生描述了他对遵循癌症前列腺特异性抗原检测指南负有责任，而原告的律师则贬低循证医学是不合格的治疗。根据美国法学会的《重述》的要求，这种情况不太可能发生，该《重述》明确纳入了医疗事故侵权案件中作为证据提供的实践指南，假设法院认为这些指南是相关的和权威的。

指南的质量各不相同，大多数是由严格权衡证据和警方利益冲突的权威机构发布的，但有些指南可能有特定的议程或财务动机驱动。因此，法院必须仔细审查特定指南是否具有权威性。需要考虑以下因素：（1）发布该指南的组织是否具有适当的专业知识和诚信；（2）该组织是否代表医学界相关部分的权威；（3）该组织在经过一段时间的仔细审议后发布了该指南；以及（4）该指南旨在以患者的最佳利益指导医疗诊疗。法院在协助陪审团解释指南时，应遵循既定的科学指导来裁定证据水平，而陪审团反过来也应这样做。

《重述》的方法并没有为遵守指南的实践提供绝对的安全港，这是一些立法机构已经辩论过的一项改革，但《重述》鼓励法官和陪审团将这一事实视为无罪。值得注意的是，《重述》中对实践指南的接受程度明确限于为医疗事故侵权索赔辩护。《重述》将遵守适当的指南确定为已达到诊疗标准的充分证据，但不遵守指南仍不足以确定过失。这项不对称的规定在判例法中几乎没有得到支持，但得到了美国法学会的认可，可能有助于削弱对防御性医学的激励，并让医生放心，遵循与可能过时的指南相冲突的最佳证据，不会在法庭上对他们不利。尽管如此，根据《重述》，原告仍将能够引入专家证词，将指南作为过失的证据，被告几乎普遍需要专家证人来为他们的诊疗辩护，从而建立一场典型的专家之战。Part.5 结论

ALI的新诊疗标准代表了对严格依赖医疗习惯的转变，并邀请法院将循证医学纳入医疗事故侵权法。尽管各州可能会在不同时间和不同程度上采纳ALI的建议，但《重述》为卫生专业人员和他们执业的机构提供了一个机会，重新考虑如何评估医疗过失，并更直接地关注促进患者安全和改善诊疗服务。尽管如此，医生应该认识到，至少就目前而言，许多法院在评估医疗责任时将继续严重依赖现行做法。

Part.6 参考文献

Aaron DG, Robertson CT, King LP, Sage WM. A New Legal Standard for Medical Malpractice.JAMA. Published online February 26,2025. doi:10.1001/jama. 2025.0097

作者简介：刘鑫 中国政法大学教授

中国研究型医院学会医药法律专委会"忠言法语"微信公众号 2025年第27期

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