警惕！放疗可能诱发的“脑海绵状血管瘤炸弹”

放疗是获得性或新生的海绵状血管畸形的已知危险因素。早在1994年，Ciricillo团队首次揭示了放疗与海绵状血管畸形（CMs）之间的潜在关联，这一发现为后续研究打开了新的大门。1998年，Larson团队进一步深化了这一认识，提出放疗可能通过两种途径诱发CMs：既可能直接导致新生血管畸形的形成，也可能激活原本隐匿的血管病变，使其在放疗后发生出血并显现出来。令人警醒的是，临床实践中这样的案例确实存在。一位72岁的女性患者，在经历脑膜瘤手术和两次立体定向放疗后，出现了4.3厘米的强化肿块伴周围水肿。令人意外的是，术后病理显示这并非肿瘤复发，而是一个机化的血肿，结合她的放疗史，最终被诊断为放射性海绵状血管畸形。同样值得关注的是一位20岁的乳腺癌脑转移患者，她在全脑放疗后接受了抢救性放疗，三年后原病灶区出现出血性增大，手术证实为海绵状血管畸形。更复杂的是25岁甲状腺癌脑转移患者，放疗两年后，原治疗区不仅出现进展性出血灶，还同时存在癌复发和海绵状血管畸形。

这些病例不仅证实了放疗与海绵状血管畸形之间的因果关系，更提醒在制定后续治疗方案时，需要更加审慎地权衡放疗的获益与潜在风险。

从脑膜瘤到血管瘤

72岁患者的放疗并发症警示录

一位72岁的女性患者出现了进行性神经功能缺损。她13年前因脑膜瘤接受了肿瘤切除手术，并因残留肿瘤接受了两次立体定向放射外科手术（SRS）治疗。新出现的病变为一个伴有严重脑水肿的4.3厘米大小的不均匀强化肿块。她接受了手术切除，组织学检查显示为机化的血肿。最终，基于放射学和组织学发现以及多次放疗的病史，诊断为放疗诱发的脑海绵状血管瘤。

图1：放射诱发海绵状血管瘤(RICH)的影像学表现。RICH表现为爆米花样外观，不均匀强化，部分有含铁血黄素边缘，类似于新生海绵状血管瘤;此外，具有分叶状实性成分的单房性区域和突出的周围脑水肿也是RICH的特征。A:乳剂增强T1加权序列。B:T2加权序列。

图2：放疗诱发的脑海绵状血管瘤的术中和组织学发现。A：占据左侧中颅窝的RICH显示出边界清晰的表面，未见明显的血管结构（白色星号）。B：厚的囊壁（白色箭头）高度血管化，包裹着机化的血肿（白色星号）、钙化灶和无细胞的肉芽组织。C：在显微镜下，病灶显示出类似血肿的区域，无存活的肿瘤组织，以及充满血栓样血液的扩张的薄壁毛细血管（H&E染色，×40倍）。D：在平滑肌肌动蛋白（SMA）免疫组化染色中，未显示良好的血管结构，而厚的囊壁被染色并勾勒出来（黑色星号；SMA，×40倍）。

RICH（放疗诱发海绵状血管瘤）被认为是一种散发性海绵状血管瘤，是脑放疗的晚期并发症。RICH主要发生在儿童时期接受颅照射治疗血液学恶性肿瘤的患者，如急性淋巴细胞白血病、髓母细胞瘤、胶质瘤或动静脉畸形。放疗后RICH的发生率随时间的推移而增加，10年为3%-4%，20年为7%-14%，25年约为60%。放疗后检测到RICH的中位时间为8-12年，在老年接受放疗的患者中，潜伏期似乎较短。多项研究表明，患者接受放疗时年龄越小，多发RICH的可能性越高，但不能预测出现症状或出血风险。皮层部位的RICHs在诊断时不太可能出现症状，且出血风险较低。

放疗引起的脑海绵状血管瘤有何不同？

影像核磁可以辨别吗？

组织学上，RICH呈血肿样的大体外观。在显微镜下，RICH显示出血肿样区域，伴有薄壁血管增生，伴有纤维蛋白沉积和浸润的泡沫巨噬细胞。相比之下，自发形成的脑海绵状血管瘤在大体检查中显示出含有新鲜和陈旧凝血的局部畸形血管。在光学显微镜下，此类脑海绵状血管瘤通常由厚的、扩张的玻璃样变血管组成，内衬内皮细胞。磁共振成像（MRI）显示，二者存在一些重叠但不同的特征，包括增强的囊性和实性成分，缺乏或不完全的爆米花样表现以及部分含铁血黄素环。

图：RICH显示出薄壁血管，伴有血管壁中的纤维蛋白和浸润的泡沫巨噬细胞（A）。相比之下，脑海绵状血管瘤由厚壁扩张的血管组成，这些血管共享一个共同的壁（B）。这种差异在三色染色中进一步突出，RICH的血管壁缺乏玻璃样变性（C），而脑海绵状血管瘤显示出明显的玻璃样变性（D）。CD68染色强调了RICH中泡沫巨噬细胞的聚集，这些巨噬细胞将血管壁分隔开（E）。在脑海绵状血管瘤中，只有少数巨噬细胞散在于陈旧性出血区域（F）。

图：（A-D）放疗诱发的脑海绵状状血管瘤（RICH）和自发脑海绵状血管瘤（CH）的放射学比较。尽管RICH中的爆米花样表现和部分含铁血黄素环与CH有重叠，但其他非典型表现，如单房囊性区域伴部分实性成分以及显著的病灶周围水肿，是RICH的鉴别特征。（E、F和G）爆米花样表现、完整的含铁血黄素环和不太显著的病灶周围水肿是脑海绵状血管瘤的常见发现。

治疗难度更大！

放疗后放射诱发的脑海绵状血管瘤与常规海绵状血管瘤在手术难度更大：

1. 解剖结构粘连与纤维化

• RICH因放疗后局部组织纤维化及血管脆性增加，与周围脑组织（如功能区、颅神经、血管）粘连紧密，分离难度大，易导致术中出血或神经损伤。

• 常规CCM通常边界清晰，周围脑组织反应较轻。

2. 血管脆性及出血风险

• RICH的血管壁因放疗损伤更脆弱，术中易破裂出血，存在高度血管化囊壁，需更谨慎的电凝或使用止血材料。

• 常规CCM出血多局限在病灶内，周围血管相对正常。

3. 钙化与机化血肿

• RICH常伴钙化和机化血肿，需分块切除，增加手术时间及难度。

4. 放射性脑损伤背景

• 放疗后脑组织可能存在广泛水肿、坏死或胶质增生，影响术中判断病灶边界。

总结

警惕放疗并发症

放疗是治疗脑肿瘤和血管畸形等脑部病变的常用方法，但高剂量辐射可能引发早期和晚期的辐射诱导效应，如脑水肿、离子坏死、反应性胶质细胞增生及毛细血管扩张。在治疗过程中，高剂量辐射聚焦于靶区，导致病灶中心萎缩并形成小空洞。有研究认为，放疗诱导的腔隙性出血（RICH）可能并非源于辐射诱发的血管畸形，而是肿瘤收缩后形成的空洞损伤。此类腔隙病变随后被血液和局部炎性物质填充，逐渐形成稳定血肿。RICH的特征包括薄壁缺陷血管增生和噬细胞聚集，这些更可能是辐射相关的继发改变，而非新生海绵状血管瘤的表现。此外，MRI显示大多数RICH呈现混合信号强度，伴有囊性/实性强化成分及不完整的含铁血黄素边缘，这与典型的海绵状血管瘤不同。临床报道显示，RICH可继发于转移性脑瘤、松果体细胞瘤、动静脉畸形及前庭神经鞘瘤的放疗后。由于存在颅内出血风险，此类病变需通过手术切除治疗。

参考资料：1.《A Huge Radiation-Induced Cavernous Hemangioma Following Stereotactic Radiosurgery for Meningioma: A Case Report》（doi: 10.14791/btrt.2022.0020.）。2.《Cavernous malformations are rare sequelae of stereotactic radiosurgery for brain metastases.》（doi: 10.1007/s00701-018-3701-y. ）