专家告诉你：肺癌治疗要用的“O药”和“K药”到底是个啥？

经常有朋友或者家属咨询：

听说肺癌新出了2个“灵丹妙药”叫什么“O药和K药”，它是个啥玩意儿嘛？

到底好不好？

我的XXX得了肺癌，能不能治好嘛？

一个疗程要花多少钱？

国产的好还是进口的好？

药到底资不资格？

今天，四川省肿瘤医院的专家为大家揭开O药和K药在肺癌治疗中的神秘面纱。

肺癌是全球发病率最高的肿瘤，也是中国和全球致死率最高的肿瘤，中国更是肺癌大国。全球每年大约有140万人死于肺癌，其中60万人来源于中国。全球每年肺癌新发病例中有35.8%在中国，高达65.3万例。非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌的主要类型，占全部肺癌患者的85%。其中非鳞状NSCLC占70%，更为难治的鳞状NSCLC占30%。根据全球数据，2015年全球NSCLC患者中有46%在中国，预计到2020年比例会增高至62%。这也就意味着肺癌治疗领域必须要有突破。2018年，新靶向药的问世、用药格局的调整、免疫PD1国内获批、指南推荐更新等等，枚不胜数。其中最新发布的非小细胞肺癌2019V2版NCCN权威指南，指导全球肿瘤医生临床治疗手册：建议晚期患者在治疗前先进行基因检测及PD-L1检测，再根据结果划分为三大治疗群：一是EGFR、ALK、R总生存期1或BRAF V600E突变阳性的靶向治疗群；二是PD-L1≥50%的免疫治疗群；三是以上基因检测全阴性及PD-L1＜50%的传统放化疗群。肺癌治疗正式进入精准检测及免疫治疗时代！

我们先来了解一下，什么是肿瘤免疫治疗及其原理？

肿瘤的免疫治疗是以激发和增强机体的免疫功能，以达到控制和杀灭肿瘤细胞的目的。免疫疗法只能清除少量的、播散的肿瘤细胞，对于晚期的实体肿瘤疗效有限。故常将其作为一种辅助疗法与手术、化疗、放疗等常规方法联合应用。

先用常规方法清扫大量的肿瘤细胞后，再用免疫疗法清除残存的肿瘤细胞，以提高肿瘤综合治疗的效果。

人体T细胞号称“人体卫士”，可以识别人体的肿瘤细胞并进行杀伤攻击。但是肿瘤细胞是比较狡猾的，它看到T细胞上有个蛋白叫做PD-1，便派出PD-L1蛋白（PD-1的配体）。当PD-1与PD-L1结合后，便提供了抑制性信号，诱导T细胞凋亡、抑制T细胞的活化和增殖，于是肿瘤细胞就会肆无忌惮地增殖。免疫治疗的原理就是阻止PD-1与PD-L1的结合，使T细胞获得自由，纵横驰骋剿灭癌细胞。

O药（Opdivo,nivolumab）和K药（Keytruda, pembrolizumab）就是大众患者中知名度最高的两个肿瘤免疫抑制药—PD-1抗体药物。O药是第一个在中国获批的PD-1/PD-L1类药物。国内批准的适应症仅覆盖晚期非小细胞肺癌。K药是FDA首个批准上市的抗PD-1免疫疗法，截至2018年6月，K药是目前全球获批适应症最多的PD-1抑制剂，在中国获批的适应症包括黑色素瘤和肺癌两个癌种。目前K药在中国还启动了食管癌，肝癌等临床试验。

O药和K药适合于哪些人群？

O药（纳武利尤单抗注射液，欧狄沃），用于二线治疗成人表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、既往接受过含铂方案化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC），在国外已经有多种适应症获批，覆盖黑色素瘤、非小细胞肺癌、肾癌、霍奇金淋巴瘤、头颈癌、膀胱癌、结直肠癌、肝癌、胃癌等瘤种。

K药（PD-1抑制剂帕博利珠单抗，可瑞达)，联合培美曲塞、顺铂用于EGFR和ALK阴性转移性非鳞状非小细胞肺癌(NSCLC)的一线治疗。是目前国内首个获批用于肺癌一线治疗的免疫疗法。相比于一线化疗，一线免疫疗法给肺癌患者们带来的是更长的生存期和更少的不良反应。

O药和K药价格如何？

两种药物价格对比，仅供参考：O药（100mg）约合人民币 13925元；O药（40mg）约合人民币 5869元；K药（100mg）约合人民币 25420元；均比进口药便宜约1/3。O药与K药1个月费用相差2000元左右。

O药和K药用法用量及保质期？

O药：剂量用法为每4周一次，每次480mg；K药：剂量用法为2mg/kg/3周。保质期：O药是2年，K药是3年。

O药要用多久？何时能停药？

PD-1作为免疫疗法，调动的是人自身的免疫机能，这需要2个月的时间才能生效（小概率可以是1.3-1.5个月）。在生效时间之前，肿瘤有可能会持续生长！

用了K药能换O药吗？

1.如果K药有效，不建议换药。好不容易找到一个有效的药物，不要再折腾，充分享受PD-1带来的惊喜吧。

2.如果K药无效，换成O药有可能有效。不过，临床数据有限，需慎重。2016年的ASCO会议，美国梅奥诊所公布过一组数据：22位K药无效的患者，继续使用O药或者联合CTLA-4治疗，7位患者肿瘤缩小，3位患者稳定。

用O药好还是K药好，怎么选择？

O药和K药都是患者们最为了解的两种免疫治疗明星药物。自上市以来，这两种抗体类药物在适应证、有效率、不良反应等方面的表现都极为相似。因此，不少患者面临药物选择的问题时，往往会左右为难。在此，我个人建议，具体选择哪种药物还是应由免疫治疗经验丰富的医生来帮助判断。

那么，哪些肺癌患者适合使用PD-1免疫抑制剂？

最新的NCCN（美国国立综合癌症网络）指南推荐符合下列情况的患者可使用PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂。

1.当PD-L1表达≥50％的EGFR／ALK/ROS1（原癌基因1酪氨酸激酶）基因突变阴性患者，一线可以直接选用 PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂，或在化疗、靶向治疗失败的二线及三线治疗上都可以使用 PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂。

2.对于ROS1重排阳性的肺癌患者，一线推荐使用靶向药物，病情进展后可以考虑进行PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂治疗。

3.相关研究证实，KRAS基因突变型、EGFR基因正常型、吸烟者使用PD-1效果更好！

PD-1有哪些副作用，如何处理？

常见副作用是皮疹、发热、流感样症状，对症处理即可。少数存在甲状腺问题，可以请内分泌科医生会诊；甲亢可以服用抗甲状腺药物，甲减可以补充优甲乐。还可出现免疫性炎症：如肺炎、肝炎、肠炎等：需要酌情加上口服或静脉的糖皮质激素，如地塞米松、泼尼松、甲强龙等，对于病情较重的，需加环磷酰胺等免疫抑制剂。出现这些副反应莫紧张，不是什么大不了的事，及时报告医生、配合处理就好啦！

PD-1耐药后应该怎么办？

PD-1抑制剂有效的病人，一般疗效持久；但是，目前已经观察到30%左右的患者，出现了疾病的耐药。具体耐药后该怎么办，医学是无止境的……

作者：胸部肿瘤内科   文彦