医院DRG运营管理体系设计与应用研究

【摘要】目的：通过医院DRG运营管理体系的建设，解决DRG数据利用效率不高、运营指标不统一、缺乏可视化分析等问题，为医院运营管理状态的监测、分析、评价、预测提供应用支撑。方法：本研究从医院运营实践出发，介绍了医院DRG运营管理体系的建设过程，包括DRG模型和DRG运营分析功能的设计，并研究了DRG运营管理系统的医保控费、临床路径管理、医疗服务绩效评价3大应用场景。结果：DRG应用于医院运营管理，提升了DRG数字化运营水平和医疗服务质量，实现了医疗费用的合理管控。结论：在满足国家、省、市三级DRG管理体系建设要求的基础上，医院DRG运营管理模式可更好地服务于医院的科学运营管理。

【关键词】DRG；医院运营管理；医保付费；医疗服务绩效评价

2016年7月，金华市创新使用DRG质量评价工具并引入点数法与预付制，试点医保支付改革，旨在控制医疗费用不合理增长，实现医保支付的合理控费四。2016年12月，浙江省推广DRG医疗服务绩效评价，目的是为了推进分级诊疗、构建绩效评价体系、提升医疗服务质量、适应医保支付改革。2019年4月，国家卫生健康委员会印发《关于启动2019年全国三级公立医院绩效考核有关工作的通知》，标志着医院绩效考核进入了实质性大数据监测运营阶段。

随着国家、省、市三级DRG管理体系的建设与推行，对医院运营管理提出了更高的要求。目前DRG在医院的运营管理应用主要集中在医保付费前后医院运营变化情况、运营效率分析、DRG运营系统建设等方面。医院可以通过国家、省、市三级DRG管理体系建设的深度参与，探索医院DRG运营管理体系的建设和应用，从而推动DRG与医院运营管理的深度融合，促进医院各项业务高质量发展。

1医院DRG运营管理体系设计

通过DRG模型和DRG运营分析功能设计，并借助医院运营管理系统的运用，实现医院DRG运营管理体系的构建，见图1。对产能、效率、费用、安全等进行分析，帮助医院快速提炼运营管理中的重点及难点，以支撑医院综合运营管理决策。

1.1DRG模型设计

1.1.1DRG数据模型

DRG分组数据来源于病案首页，但可用指标相对有限，极大限制了DRG管理工具的扩展应用。因此，从两个方面实现数据扩展：一是利用医院现有的临床数据中心（clinical data repository,CDR），实现医院运营数据的纵向内涵挖掘；二是集成省、市DRG平台提供的共享数据，实现区域内DRG分组数据、病组点数、绩效评价等数据的统一标准化，便于医院与同类标杆医院之间的横向对标分析。

按数据主题建立DRG数据模型。首先，按照患者主索引实现数据的采集、存储、运算和运用。其次，构建医保控费、临床路径、合理用药等知识库，辅助DRG管理工具在运营管理流程中的嵌入应用。

最后，围绕不同应用场景切割维度进行数据建模，形成横向和纵向的主题数据集市，建立标准接口，对外提供数据服务。

1.1.2DRG分析模型

DRG的实施使DRG数据分析发生3方面的变化：

一是分析对象从医院、科室、医师延伸到病组；二是传统的同环比比较分析方法已无法满足DRG运营分析中的多维度分析、内容挖掘；三是传统指标侧重于“量”的分析，无法适应于DRG病组差异性考量。

因此，围绕分析对象、分析指标、分析方法建立DRG分析模型。首先，结合传统指标和DRG指标将住院医疗业务进行明确计量定性，实现DRG运营指标定义、来源、口径、脚本的统一管理。其次，围绕分析主题，运用数据挖掘方法对DRG数据进行多维联机分析和内容挖掘，提高DRG运营数据的使用效率。

1.2DRG运营分析功能设计

1.2.1结构分析

2016年浙江省统一了病案首页费用项目与医疗服务收费定价目录的对应接口规范，通过病案首页费用大类及次分类的下钻分析，挖掘出潜在次分类影响因素，并快速锁定最终的影响项目，实现病案费用分类偏离值的单独分析。同时对病组收入结构开展药占比、耗占比、检查检验收入占比等分析，为优化病组费用结构调整提供参考依据。

1.2.2盈亏分析

病组均费反应的是同一区域内该病组费用的均值，由于不同医院间医疗技术、医疗质量、医疗软硬件等差异，部分科室的病组往往会出现亏损的情况。因此，采用就近历史运行病例进行病组测算来代替简单以“盈利奖励、亏损扣罚”的方法对科室盈亏进行考核。按照病组的成本系数、基准点数、病组均费等指标结合医院端患者的自费费用和病组医保支付结算收入，汇总病组医疗收费收入，挖掘病组成本数据，形成盈亏分析报告，以便全面掌握院级、科室级和主诊组级的DRG费用与医保支付标准盈亏情况，及时掌握极值病例对盈亏的影响，把控管理中的可改善节点，提升医疗质量，实现医疗资源的合理消耗。

1.2.3异动分析

将每个月病组按照设定的参照费用与当月病组实际消耗费用的偏离值来判定指标的异动情况。可以通过分析住院患者各费用结构的同环比情况，快速定位异动结构、异动科室、异动病组和超支病组，并将异动超支病组下钻到科室、医师，结合主诊断和主手术分析各项费用指标及药品耗材使用的合理性。

1.2.4服务产能

以DRG组数、总权重、CMI为评价指标，分别代表医院收治患者所覆盖病例类型的范围、住院服务总产出和收治病例的技术难度。结合学科及医师，对诊治的病种和开展的技术，与应具备的诊治病种和关键技术的基本标准和推荐标准对照，评价学科及医师的医疗服务能力。

1.2.5服务效率

时间消耗指数和费用消耗指数，对同类疾病的时间和费用进行标准化，考虑到病组差异而导致的资源消耗差异，把医院对患者的治疗时间和所发生的费用标准化，实现与历史运行数据不同维度的同环比分析。

1.2.6医疗安全

将病组划分为高风险组、中高风险组、中低风险组、低风险组，用低风险组死亡率考核医院救治能力和质量。如果低风险组病例发生了死亡，说明死亡原因很可能不在疾病本身，而在于临床或管理过程中，需要进一步深入分析原因，找出临床或管理过程中存在的具体问题以及潜在风险，并针对性地制定解决方案。

1.2.7综合评价

对DRG组数、总权重、CMI、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率6项指标进行权重设置，采用TOPSIS计算方法，综合评定各个科室的综合能力。

1.2.8象限分析

选择DRG指标组合，分别绘制不同对象的服务产能、服务效率、医疗安全等象限图。以2021年度科室服务能力象限图为例，见图2。在37个大类科室中，第I-V象限科室占比分别是29.73%，16.22%，29.73%和24.32%。Ⅱ、Ⅲ象限科室应加强专科诊疗技术培训，掌握各种疾病的诊疗规范，多收治不同病种的病例，积极开展新技术来拓宽医疗服务范围的广度；第Ⅲ、Ⅳ象限科室应提升专科诊疗技术水平，多收治各种疑难重症病例，提高医疗服务的技术难度；第Ⅲ象限科室应重点监控和帮扶，设法拓宽医疗服务范围的广度，提高医疗服务的技术难度。

2医院DRG运营管理应用

2.1医保控费管理

DRG应用目标之一是医保控费。首先，应用大数据统计分析方法如标杆分析法，监控在院病例费用，对可能存在费用超支病例及时预警，协助临床医师及时了解并事先干预。其次，对在院病例费用进行事中监控、预分组和盈亏测算，通过病组异动及时发现可能的超支病组，辅助临床医师及时调整治疗方案，制定有效控费措施。最后，结合出院病例费用和省、市DRG平台分组数据，对超支病组、疑难病组进行合理性分析，并提出病组控费建议。

2.2临床路径管理

建立基于DRG运营分析，采用“分析异动、超支病组-遴选临床路径-分析路径合理性-修订路径”的动态临床路径管理方法，重点建设治疗路径清晰、占医院病例数高的病组。同时还需明确病种总费用及其药品费、耗材费的比例，创建临床可接受的医保控费目标和路径。其中，2021年出院116610人次，入径率为74.21%、完成率为91.61%、退出率为8.38%、变异率为30.34%，与临床路径管理预期基本一致。

2.3医疗服务绩效评价

将服务能力、服务效率、医疗安全、患者流向以及诊疗数据质量等方面作为绩效评价的重点，通过及时有效的引导，避免医保付费后可能出现的医疗不足、分解住院、推诿重症患者、编码高套等问题。运用大数据分析技术优势，准确掌握医保付费运行期间医院的运营情况与潜在风险。

3应用成效

3.1建立DRG数字化运营

DRG运营指标包含3大类：DRG指标、工作指标、费用指标，共124项下级指标。基于此指标体系，医院制定了运营分析例会制度，开展以三增长（即服务量、手术人次占比、疑难危重收治比例）两合理（即业务收入结构、医疗资源配置）一提升

（即区域影响力）为指导思想的全院学科“比、赶、超”活动。通过医保全流程控费和动态临床路径管理，虽然2020年和2021年由于新冠肺炎疫情和分级诊疗工作的推进，出院人次出现大幅下降，但医疗费用得到了合理管控，医疗费用结构和病组收治结构得到了进一步优化，见表1。

3.2提升医疗服务质量

从调整收治病组结构入手，控制低权重病组比例，提高高权重病组比例。如图3中DRG组数整体虽有小幅度的减少，但总权重、CMI持续提升，与三级医院收治疑难危重患者的功能定位相符，时间消耗指数和费用消耗指数也控制在合理范围内，实现了医疗质量的持续改进。 

4结语

医院DRG运营管理体系建设是在国家医疗改革导向下，适应医院运营管理需求而不断完善和调整的长期过程。接下来将从4个方面扩展应用：①推进病案数据持续质量改进，让病案数据如实反映临床实际，形成病案数据的采集、质控、填报、反馈和分析的闭环管理；②强化成本管控，重点关注药品、耗材使用，各科室可根据实际情况动态差异化的制定成本管控策略；③融合DRG管理理念，整合业务系统和运营系统，实现信息系统流程再造；④将DRG数据引入绩效分配，工作效率、病组点数、成本控制成为奖励性绩效工资分配的重要依据，并结合公立医院绩效考核指标形成复合式分配方案，真正体现“多劳多得、优绩优酬、效率优先”，激发员工积极性和正向引导。

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Doi：10.3969j.issn.1673-7571.2022.3.018