从医院的“一尸两命” 谈医院特殊的告知义务

事件回放

事件要追溯到2007年11月，已有9个多月身孕的李某在丈夫肖某的陪同下，来到北京某医院就诊。经过三个多小时的抢救，因李某处于意识不清状态，而胎儿的父亲肖某始终不同意医院给李某做剖腹手术，执意在手术单上写：“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负”。最终导致胎儿死于腹中，而李某也失去了最佳抢救的时机，终因呼吸、循环衰竭，抢救无效死亡。

事后，孕妇李某的父母起诉该医院，称其女儿李某因感冒、畏寒、咳嗽等病症，在肖某陪同下到北京某医院呼吸内科门诊就诊。院方在没有采取任何诊断手段和急救措施情况下，将李某转到妇产科住院，然而该医院没有对孕妇采取有效的救助措施，最终造成“一尸两命”的惨剧，北京某医院具有不可推卸的责任。故要求医院赔偿其各项损失共计约133.48万元。

北京某医院答辩称，李某于2007年11月21日下午在肖某的陪同下到该院呼吸内科门诊就诊。经过检查发现，李某病情危重，医院妇产科、ICU、麻醉科联合对她进行了积极抢救，并请石景山区危重症孕产妇抢救小组组长等专家会诊。期间，因考虑挽救母儿生命，建议进行剖宫产手术，但因李某的丈夫肖某拒绝而未能进行。北京某医院认为对李某的诊断、治疗、抢救已充分尽到了法定义务，无任何过错，其死亡与医院的医疗行为没有因果关系。

2009年1月16日，法院经审理认定，北京某医院的医疗行为与李某的死亡后果之间没有因果关系，不构成侵权，不应当承担赔偿责任。最终，法院一审判决驳回了李某父母的诉讼请求。但北京某医院表示愿意给予李某家属经济帮助，考虑到本案的实际情况，法院判定北京某医院支付李某父母10万元的经济补偿。一审判决后，李某的父母向二审法院提起上诉，二审法院经审理维持原判。

医院的选择

北京某医院认为其未进行手术的法律依据是《医疗机构管理条例》第33条：医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。

医疗机构及其医务人员在依法履行了告知义务后，如果患者近亲属不同意抢救，是不能强制实施抢救行为的，由此造成的不良结果，医院不构成侵权。其法律依据是《侵权责任法》第60条的规定，即患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，造成患者损害的，医疗机构不承担赔偿责任。在上面所举的案例中，由于医院在决定实施手术时，已经将患者的病情、医疗措施必要性、不手术可能面临的后果（甚至可能导致母子双亡）告知了患者家属，患者家属也在手术同意书上签字表明不同意手术。所以，医疗机构已经尽到了告知义务，患方的知情权、同意权也得到了实现。从这个角度上讲，尽管北京某医院孕妇李某死亡案发生在《侵权责任法》颁布之前，但这个判决无疑也是正确的。

用生命换来的规定

这是一件曾引起社会广泛关注的焦点案例。争议焦点是北京某医院是否尽到了法定的告知义务，以及由此引申出更深层次的讨论就是，在患者生命垂危等紧急情况下，患者自身无法表达意见，患者近亲属不同意医疗机构采取手术等医疗措施的，医院能否经负责人或其授权的负责人批准，立即实施相应的医疗措施？

上述案件的发生以及由此引发的讨论，直接促成了《侵权责任法》第56条的起草与制定。《侵权责任法》第56条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。这条宝贵的规定，可以说是用患者的生命和鲜血换来的。

但是，在《侵权责任法》颁布后，对这条规定各界形成了截然不同的两种观点。一种观点认为，为了患者的利益，医院可以根据负责人或者授权的负责人批准，立即实施相应的医疗措施。而另一种观点则认为，在上述情况下，即使经医疗机构负责人或其授权的负责人批准，医疗机构也不得实施相应的医疗措施。理由是，《侵权责任法》第56条的规定不包括患者或者其近亲属明确表示拒绝采取医疗措施的情况。

医生的治疗特权

《侵权责任法》第55条规定了医疗机构的告知义务与患者的知情同意权，而第56条则是关于紧急情况下告知义务或知情同意权的特殊规定。从理论上，第56条涉及医生治疗特权问题。所谓医生治疗特权，是指与通常情况下医生的权利服从于患者的权利以实现患者自由、自治不同，在极其特定的情况下，需要限制患者的自主权利，实现医生自己的意志，以达到医生对患者根本权益负责的目的。医生治疗特权与患者的知情同意权表面上是冲突的，但实质上都服从于患者的根本利益，但医生治疗特权应当严格把握，否则就会损害患者利益。规定医生治疗特权和严格限定其范围，属于法律上的利益衡量范畴，体现着法律的价值取向。第56条规定的内容属于医生治疗特权中的默示同意。即在某些特殊情况下即便不存在患者的明示的同意，也可以推定患者实际接受了治疗行为。

告知义务的特殊规定：

病人生命垂危，应当立即进行抢救，任何延误都有可能失去宝贵的医疗机会。因此，《侵权责任法》第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”这里使用了“不能”一词。如何正确实施紧急情况下的救治行为，正确理解“不能”是关键。有人认为，“不能”包括既不能取得患者意见，也不能取得患者近亲属意见，可以细分为三种情况。

第一种情况，患者本人由于生命垂危，无法表达意思且患者近亲属不在救治现场或无法与患者近亲属取得联系。在这种情况下，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第二种情况，有时由于患者病情危重，病程发展迅速，需要马上实施相关救治措施，来不及征求患者意见，或者没有患者近亲属在场，也来不及征求医疗机构负责人的批准，医务人员可以径直实施医疗行为。医疗机构可以适用《侵权责任法》第60条第1款第2项作为免责的抗辩事由。

第三种情况，患者生命垂危，无法表达意思，患者近亲属亲临救治现场，但不同意医务人员实施抢救行为。这种情况极为少见，但现实中确有此类案件发生。比如前文中北京某医院孕妇死亡案就是这种情况。在医疗机构充分告知患者近亲属之后，患者近亲属仍然不同意实施相关医疗行为的，不能实施该医疗行为，但医疗机构应当保存好相关告知的证据。这种情形同样可以适用《侵权责任法》第60条第1款第2项作为免责的抗辩事由。

如何理解“不能取得患者或者其近亲属意见”

《侵权责任法》第56条规定的“不能取得患者或者其近亲属意见”，主要是指患者不能表达意思，也无近亲属陪伴，又联系不到近亲属的情况，但不包括患者或者其近亲属明确表示拒绝采取医疗措施的情况。这种解释比较符合立法本意。这从侵权责任法的立法过程中可以看得出来。《侵权责任法二次审议稿》将本条规定为“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，难以取得患者或者其近亲属同意的，经医疗机构负责人批准可以立即实施相应的医疗措施。”“难以取得患者或者其近亲属同意”的表述可以理解为包括了患者或者其近亲属明确表示拒绝的情况。在根据各方面意见对草案进行进一步修改时，考虑到虽然患者或者其近亲属明确拒绝治疗的情况在实践中确有发生，但对于如何处理认识上不一致，分歧较大，国外的情况也不尽相同，且还涉及到法定代理权、监护权等基本民事法律制度，情况较为复杂，故最终认为对患者或者其近亲属明确拒绝治疗的情况先不予规定，经总结研究实践经验和今后条件成熟时再作明确规定。

笔者的话

笔者认为在本例“孕妇死亡案”中，某医院的决策合法不合理。理由是，在这种紧急情况下，某医院面临着两种义务，一是告知并获得近亲属同意的义务，二是对患者的救死扶伤的义务，在两种义务相冲突的时候，医院应当选择违反后果较轻的义务。从患者的角度分析，此时患者的生命健康权显然要高于他的自我决定权。

本文作者单位：北京市高级人民法院  微博名：@海坛特哥