病人的选择

大多数医生在工作中都习惯提供给患者某种驾驭疾病的方法，比如，是否采取某种治疗以防止某种危险因素对人体的侵害，代表性例子是高血压治疗；或者，帮助患者决定去哪家医院进行手术。当然，医生通常不会直截了当地替患者做出选择，更多的时候，医生的建议对患者起着导向作用，如解释治疗的利弊。另一方面，一些患者更愿意医生替他们做决定。尽管如此，在诊疗过程中医生是否能够同患者进行有质量的交流，已经成为评判医疗实践质量的标准之一。在医疗消费概念普及的大环境下，对医疗服务选择的权利是这个概念核心的内容。在医学教育和培训内容中，以病人为中心的人本位医疗思想和分享决定的过程的理论，其焦点就是“想法”。

医生不仅需要帮助患者做出医疗相关的决定，也需要向患者提供各种医疗的可能方案。在第二种情形下，医生往往需要先鼓励患者去选择适合他们描述病情的叙事方式，医生的这种能力和技巧，较之于第一种能力往往被忽视，但它显然是重要的。我们来看下面两个例子，它们属于同一性质的医疗咨询，但其发展的方向不同。

案例A:

患者：我来看病是因为脸上起了斑点。

医生A：这些斑点在你脸上存在多久了？

患者：我青少年时期就有了，但是，在过去的几个月内他们长出了很多。

医生A：你有没有针对这个情况用过药？

患者：我在药房买过一些药，但没什么效果。

医生A：好，我来看一下。

案例B:

患者：我来看病是因为脸上起了斑点。

医生B：这些斑点在你脸上存在多久了？

患者：我青少年时期就有了，但是，在过去的几个月内他们长出了很多。

医生B：你认为这可能和什么有关呢？

患者：我也不知道，可能是压力大吧。

医生B：你为什么这样说？

患者：半年前我工作没了，然后男朋友同我分手了，我情绪一直很低落。

这两个医疗咨询的开始是一样的，但由于两名医生问诊的方式不同，其发展方向不一样。医生A没有听到病人关于“在过去的几个月内他们长出了很多”的病情描述，或者他可能忽略了这个细节；医生B不仅领会了病人的这句话，而且询问病人病情的起因。这样，病人被给予了一种机会——讲述自己的病情发展。可以想象，这两种不同方式的咨询，对于病人来说，最终可能拿到的药物（医生的处方）是一样的。但是，医生B的好奇为病人打开了自我反省疾病的一扇窗户，包括将注意力从脸上的斑点，转移到对自己近来生活上的变化的关注，和更好地应对。

这样的情景在医疗咨询中比比皆是。我们可以将它视为谈话中潜在的交叉点或医患沟通过程中的分支处。如同上面两个案例所显示，这样的沟通分支提供给患者对自身病情（包括生理和情绪上）不同的反省方式，而不是单纯关注于躯体上的变化。深入的医患沟通能够挖掘出患者复杂的生理情绪变化，从而为更准确地诊断和治疗奠定基础。

如果将医生和患者的对话录音下来，反复聆听，你就会意识到在谈话中如果医生能够抓取患者描述病情的细节，询问或回答的方式将会发生不同的变化。显然，任何一个人都无法抓住谈话中的每个分支点，或是时时刻刻给予最好的回应。而且有时候，这些情况发生的频率很高，其信息含量很高，所以更准确地描述，“分支”其实是“多向”分叉走向的，或者从生物学角度来解释，它是由一个单一的起始点延伸出的多向分支。由此可见，在复杂的人际沟通中，医生更多地是选择了有限既定的路线，或者说，在无限的沟通可能性中选择出一个单一的体系，让其自身和患者适应其中。

虽然听起来有些令人紧张，用上述的分析观点来审视医患沟通，为诊疗提供了一种与众不同的视角，而这种观点的理论支持是“叙事伦理学”。叙事伦理学的基本观点是在每一个病人疾病发展的过程中，每一个发展明显的位置可视为被描述的潜在起始点，在这一点上可以发展出不同的选择方向。就此来看，病人的病史是病人自己的故事，不受个别医生的控制。但医生同患者的对话将深刻影响患者理解自身的疾病，从而做出相应的选择。如果将叙事伦理学应用到临床实践中，医生和患者，作为对话的双方，对彼此的语言和肢体语言做即时回应，医生此时是对话的一方，而不是主导。

以上文章编译来源：Medscape, Patient Choice and Narrative Ethics，Postgrad Med Journal, 2014: 90(1066) 484

在编译这篇文章时，笔者深感无论理论上的探索是多么深入，在实践中，降低中国的医患的沟通质量的首要因素——时间少，病人多，疲于应对如潮的病人流量的医生，恐怕是无力多思考如此细致的沟通技巧了。因此，要提高医患沟通质量，首要的是从宏观政策上做一系列“宽松“，包括宽松医患沟通的时间。