盘点我国外资医疗机构准入制度

2013年10月27日，国务院关于印发中国(上海)自由贸易试验区总体方案的通知，在试验区服务业扩大开放措施中提到“允许设立外商独资医疗机构”。业内认为，中国(上海)自贸试验区开放外资医疗服务业，将会吸引众多国际医疗服务机构进驻，未来将会以点带面，拉动我国整体医疗健康服务产业经济的升级与协同发展。从我国对外开放的角度看，外商独资医疗机构属于外商直接投资的形式之一，允许外商设立独资医疗机构，标志着我国医疗服务市场开放迈出了重要的一步。外商独资举办医疗机构，其特点是产权清晰、自我经营，依靠自我积累实现滚动式发展。当前外资医疗机构在市场准入上还存在哪些现实困境？在公立医院改革进入攻坚阶段和国际新一轮服务贸易谈判的背景下我国医疗服务市场准入制度究竟如何发展？这些都是理论界和实务界亟待解决的问题。

一、国际医疗服务贸易与我国外资医疗机构准入现状

国际医疗服务贸易作为一种典型的服务贸易种类，具有高度的专业性。世界贸易组织将国际服务贸易分为12个部门，其中医疗服务分别划入商业服务、健康与社会服务两大类中，包括医疗与牙科服务；助产士、护士、理疗医生、护理人员提供的服务和医院服务等。根据世界贸易组织《服务贸易总协定》，国际医疗服务贸易主要有以下4种形式提供：跨境交付、境外消费、商业存在和自然人流动。跨境交付和境外消费由于目前在医疗服务市场所占份额不大，加上医疗服务存在地域性较强特点，因此绝大多数成员对医疗服务贸易的跨境提供和境外消费方式采取开放政策。商业存在是指一国的服务提供者到另一国境内建立、经营医疗机构而向该国患者提供服务，包括设立独资、合资、合作的医院或者分支机构等，这实质上就是国际直接投资的方式。目前对此种方式，世界贸易组织绝大多数成员国都采取谨慎态度，通常会在市场准入和国民待遇方面做出限制。而对于自然人流动，由于涉及到外国的医疗服务提供者直接到另外成员国境内提供医疗服务，涉及到外国人出入境许可、外国人执业资质许可等诸多敏感问题，成员国一般也会采取限制措施。

我国政府在入世时承诺开放牙医和医疗服务两个部门。对于这两个部门的开放，我国政府没有限制跨境交付、境外消费以及国民待遇方面，但是限制了商业存在和自然人流动方面。允许设立中外合资合作医院和诊所，允许外方控股，但是中国将根据实际需要对之实施数量限制。允许具有本国颁发的专业证书的外国医生，在获得中国卫生部门许可后，在中国提供短期医疗服务。

我国加入世界贸易组织后，按照2000年原卫生部、外经贸部发布的《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》规定，中外合资、合作医疗机构投资总额不得低于2000万人民币，中方所占的股权比例或权益不得低于30%。该规定使得我国在服务贸易准入的商业存在方面履行了入世承诺。该政策发布后，国内诞生了一批中外合资医疗机构。根据2009年7月商务部曾经公布的数字，全国有214家各种形式的外资医疗机构，其中实际投入运营的有70家左右，占我国医疗总数不足1%。

2010年12月3日由原卫生部、国家发改委等部门联合发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》规定：“对具备条件的境外资本在我国境内设立独资医疗机构进行试点，逐步放开。境外资本既可举办营利性医疗机构，也可以举办非营利性医疗机构。”但从试点来看，外商独资医疗机构只允许了来自港澳台等地区的资本。

日前，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》(以下简称《工作任务》)，进一步明确2014年医改的任务目标。《工作任务》指出，今年要修订中外合资、合作医疗机构管理暂行办法，具备条件的境外资本可在中国(上海)自由贸易试验区等特定区域设立独资医疗机构，逐步扩大试点。清理社会资本举办医疗机构的相关行政审批事项，提高审批效率。《工作任务》再次强调了2014年重点要解决社会办医在准入、人才、土地、投融资、服务能力等方面政策落实不到位的问题。从目前进入中国医疗市场的外资来看，真正有国际医疗背景的资本并没有进入中国。目前进入中国的外资多作为外国投资方投资一个产业项目的方式进入，比如韩国最大的能源商和通讯网络商SK公司，美国的风机制造商HIS公司等，这些公司投资医疗机构的目的显然就是逐利。为了实现资本的快速增殖，这些公司在投资必然要定位高端，在项目上选择那些自费比例高的专科项目，同时为了保证回报率，投资的医疗机构必然要保持较小规模。这一切因素就决定了目前我国外资医疗市场的现状。未来如何采取有效的措施，以积极、平等、开放的心态对待外资，开放中国医院医疗市场，这是医疗体制改革应该认真关注并加以解决的重要问题。

二、在我国设立外商独资医疗机构面临的现实问题与政策困境

外资医疗机构在投资审批、设备购买等方面程序复杂，受限较多：外资医疗机构的审批比普通外资企业复杂。按照《中外合资合作医疗机构管理暂行办法》的规定，外资医疗机构必须经原卫生部及商务部联合审批后才能正式设立，且不能设置分支机构。从实践看，一家外资医疗机构设立，要涉及卫生、商务、工商、药监、质监、国土、城建、环保、消防、外汇管理等多个部门，从最初提出申请到最后获批《医疗机构执业许可证》，一般需要两年左右时间。以和睦家医院为例，为了在上海开办和睦家医院，和睦家医院准备各种材料历时两年，其间耗费的周折可想而知。外资医院进入中国建立大型医院，必然要购置大型和较为高端的医疗设备，但现行的法律规定对外资医院购进医疗设备方面仍然限制较多。2010年12月3日出台的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》中规定：“调整和新增医疗卫生资源优先考虑社会资本”、“支持非公立医疗机构配置大型设备”，但是，仍然明确规定“非公立医疗机构配备大型医用设备，由相应卫生部门实行统一规划、统一准入、统一监管”，即大型设备的采购要服从规划。此外，根据原卫生部2005年3月实施的“关于发布《大型医用设备配置与使用管理办法》的通知”，其中明确规定，金额超过500万元人民币的设备属于甲类设备，需要向省级卫生行政部门提出申请，经省级卫生部门审核后报原卫生部审批，而医疗机构在获得《大型医用设备配置许可证》后，方可购置大型医用设备。对设立外资医院的审批程序过于复杂以及在医疗设备购买上的过多限制，一方面提高了外资医院的投资成本，同时也影响了外资医院的经营效率。医疗机构是涉及生命的重要组织，从严限制是有必要的，但是事后有效的监管可能效果会更好。

当前缺乏与外资医院相配套的医疗保险制度：外资医院因为定位高端，必然表现在服务收费上。而我国社会医疗保险主要面向基本医疗保障，因此定位高端的外资医院基本无法成为医保定点机构。虽然目前注册成立的外资医院主要客户是一线城市高收入人群，但是从长远考虑，外资医院还应该为普通消费者的基本医疗服务提供便利。上海自贸区服务扩大开放措施提出“试点设立外商独资专业健康医疗保险机构”，但目前外资医院并没有建立起支撑其业务收入第三方付费的海外医疗保险体制，同时国内商业医疗保险多数为国有保险公司，对外资医疗机构多处于一种不信任态度，这也限制了外资医疗机构的需求来源。和睦家医院董事长李碧菁女士也坚持认为，离开了完善的医疗保险制度，外资医院不可能发展壮大。对于另一个热门领域外资医疗保险机构，目前国内还没有外资专业健康医疗保险机构，而国内专门做健康险的4家公司——中国人民健康保险、平安健康险、瑞福德健康险和昆仑健康险公司现在基本上处于亏损状态。究其原因，一方面是基本医疗保险包得太多，留给商业医疗保险的空间实在有限；另一方面是现有公立医疗机构处于强势，商业保险公司对于公立医疗机构的过度医疗难以有效监管。

人力资源问题始终是制约外资医院发展的瓶颈：人力资源问题始终是困扰外资医院发展的关键问题。外资医院面临人才匮乏和短缺，这方面不仅技术人员不足，中高层管理人才尤其不足。相对公立医院，外资医院的薪酬相对较高，但三甲医院的技术人员和管理人员并不只看重薪酬，他们更看重医院的科研力量和未来职业发展与保障。以厦门长庚医院为例，由于人才不足，厦门长庚医院只能大量聘用来自台湾的医生，一方面医院成本比较高，另一方面由于医生长期处于流动状态，不能和当地患者之间建立长久的关系，也影响了当地居民对医生的信任。《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》第八条规定：“医务人员在学术地位、职称评定、职业技能鉴定、专业技术和职业技能培训等方面不受工作单位变化的影响。”2014年的《工作任务》专门又强调了2014年重点要解决社会办医在人才方面政策落实不到位和支持不足问题。但事实上这样的政策规定早就反复出现过，可实践中并未落到实处。因为在我国医生并不是自由职业者，不是社会人而是单位人，因而体制内的各种调整，包括一直在推行的医师多点执业，实践中进展并不顺利。

三、自贸区内外商独资医疗机构的对策建议

抓住机遇扩大对外资医疗市场开放力度，以更深度的开放促进国内医疗体制改革：新医改提出“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”，时至今日目标仍没有实现。新医改的关键是加快推动公立医院改革，而当前公立医院的改革已经进入深水区。全面深化医改，一方面要遵循市场决定资源配置的一般规律，消除各种不合理的准入障碍，努力开放市场、培育市场、促进竞争、提高效率。另一方面，明确政府在基本医疗服务中的责任，在保障公平竞争、加强市场监管、维护市场秩序方面发挥不可替代的作用。对于外资举办医疗机构，政府既要放到位，又要管到位，既要打破各种不合理的准入门槛，又要严格把关并加强监管。在新一轮扩大开放中，要学会以战略性的眼光扩大医疗服务市场的开放，以精细化的制度安排保证各项规定的落地实施，以科学的监管手段保证外资医院的经营合规合法，发挥医疗服务贸易对整个经济发展、对内改革的正向作用。

以更加细化的辅助措施打破外资医疗机构的人才瓶颈：人才问题始终是外资医院未来发展所面临的关键问题之一。从根本上解决这一问题，一方面需要国家全面深化医改，通过精细化的政策安排，使得外资医院与公立医院在专科建设、职称评定、学术地位、等级评审、技术准入、科研立项等方面与公立医院享受同等待遇，优化外资医院政策环境；同时外资医院本身也要转变观念，采取各类积极合理的措施来留住人才。除了高薪酬的物质激励外，营造良好的医院文化，增强医院员工的归属感，强化学术氛围，淡化经济压力。在医院良好文化氛围中，无论是营利性医院还是非营利性医院，都可以实现医院的公益性和医务人员的个人价值。对于外籍医护人员，根据我国法律规定，无论是医师还是护士都必须有我国认可的医学院学历，但是当前与我国进行医学学历认证的国家只有26个，未来应当积极采取各种措施，通过缔结双边和多边条约与更多的国家和地区建立医学学历互认制度。

出台相关立法为国际医疗服务部门的开放提供有力法律支持：当前医疗服务市场的开放主要还是以行政规章、部门规章和各类规范性文件就许多具体问题分别做出规定，整个立法体系缺乏统一性，这无疑为规范医疗服务部门的开放带来了不便。从医疗服务部门的长远发展来看，出台专门立法应该是我国医疗服务部门的立法方向。专门性立法应当从医疗卫生管理的角度对外资医疗机构和其它形式的外国医疗服务做出专章规定，对外资医疗的法律地位、成立条件、准入形式、权利和义务、合作机制、权利救济方式、政府监管的权利和责任等方面进行系统规定，为外资医院发展提供有力的法律保障和支持。当然，从目前来看，由于上海自贸区外商独资医疗机构刚刚开始试点，立即出台行业性的基本法时机并不成熟。今后相当长的一段时间内，外资医疗服务部门主要还是以部门规章或其他规范性文件的形式出现。不过，我们应以制定行业性基本法为目标，在现阶段通过自贸区的实践积累宝贵的立法经验，同时逐步提高各类规范性文件的立法层级，改变现今这种多以职能部门规章和内部规范性文件为主要形式的局面，全面加强对医疗服务部门开放的立法规制。

积极发展商业健康保险，适时引进国外商业健康保险公司：外资医疗机构必须与医疗保险紧密联系，才能在中国市场上有长足的进步和发展。但是这个医疗保险，并不必然是社会医疗保险。对于外资医疗机构，笔者认为应当积极发展商业健康医疗保险。因为商业健康医疗保险的发展，不仅会增加购买社会办医服务的付费渠道，也有利于建立起政府、社会、个人共同承担健康责任机制。目前国内健康保险市场已经初步形成了一个比较完善的市场体系，但是由于当前国内的商业保险市场由几大公司垄断，经营模式雷同，产品服务同质，价格竞争仍然是市场竞争的主要手段，与国外同行相比仍然有较大的差距。未来政府应当对商业健康保险公司给予更多政策支持，同时适时引进国外健康保险公司，鼓励公司之间彼此展开市场竞争，改进当前市场格局，促进和提高国内健康保险业的服务意识和效益意识，加快促进国有保险公司的体制转轨。

（原文标题：我国外资医疗机构准入制度相关问题研究）