江苏: 2016年全面开展医保付费改革

为抑制多度用药和“小病开大药方”现象，日前江苏省人社厅发布《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，要求从2016年起，在全省定点医疗机构全面开展医疗保险付费总额控制；同时，推动按病种付费、按人头付费等付费方式改革。 　　

总额控制指标怎么确定？意见要求，综合考虑三年以上定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付范围住院费用结算情况，结合年度基金收支预算安排，在按当年统筹基金筹集总额的5%提取风险调剂金和当年统筹基金总额的10%左右预留考核调剂金的基础上，合理确定住院医疗费用年度总控指标。 　　

在开展总控的同时，要维护参保人员基本权益，医疗机构要将参保人员住院期间自费医疗费用控制在住院总费用的8%以内，不增加参保人员个人负担。 　　

病种付费，即每个病种的治疗费明码标价，超出部分由医院承担。今年，江苏就将推进大病按病种付费，力争年底前病种达到100个。什么样的大病可以优先开展？现代快报记者了解到，临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病，以及儿童白血病、先心病等重大疾病优先开展按病种付费。 　　

参保患者报销医疗费用实行即时结算，职工医保和居民医保患者实际报销额不低于病种医保结算价的80%和70%，患者只需交纳个人支付部分，其余费用由定点医疗机构与医保经办机构结算。医疗机构不得收取额外药品、检查、治疗和医用材料等医疗费用。 　　

意见要求，逐步实施职工医保门诊统筹。到2017年，80%左右的参保人员每年选择一家社区医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构。