DRGs | 渐成医保付费趋势 DRGs的前世今生

2016年，国家系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革。

其中，DRGs作为按病种付费的最好方式之一，被认为是当前最具有前景的医保预付费支付方式，并被作为医院绩效评价体系的重要依据，对医管、医保、医院、病人都产生了重大影响。

概念

DRGs是“Diagnosis-related Groups—诊断相关组”的简称，指根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把上千个病种分为几百个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予打包预付款。

也就是医疗保险机构就病组付费标准，与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就按病组的付费标准向医院支付费用，合理结余部分归医院，超出部分由医院承担的一种风险共担的付费制度。

DRGs用于医疗费用支付制度的基本出发点是：医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。

理念与方法

DRGs是众多“病例组合”中的一种，也是应用管理领域的“病例组合”中最为著名的一种。不同“病例组合”之间的区别，主要是分类理念和方法的差异。DRGs的基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。

为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）等变量来反映。由于病例数量和类型众多，DRGs的分类过程需要借助计算机来完成。而要使用计算机，需要对疾病的诊断和操作进行编码。于是，DRGs系统通常需要以“国际疾病分类(ICD)”编码为基础。

历程

DRGs诞生于上世纪60年代末的美国。1980年代应用于美国的“老人医疗保险(Medicare)”的支付制度改革，此后传入欧洲、澳洲及亚洲部分地区，在世界范围内广泛应用。中国学者自1980年代末开始关注DRGs，随后进行过大规模的研究。目前世界上超过30个国家和地区使用DRGs分组系统。

关于DRGs的起源，大概可以追溯到1920年代医疗服务当中的一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣以便做出适当的选择？”回答这个问题的核心困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这个困难，产生了“病例组合(Case-mix)”的概念。“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重(weight)”反映各组的特征。于是，同组之间的病例和直接比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较，这个过程称作“风险调整(risk-adjustment)”。

第一代DRGs系统于1967年由美国耶鲁大学Robert B. Fetter及其团队开发（下称“Yale DRGs”）。此后逐渐在医疗管理研究中应用。1970s年代末，Yale DRGs在美国新泽西州的支付制度试点改革中应用，随后进行了改版。1983年，美国国会立法，老年医疗保险(Medicare)应用基于DRGs的预付费制度(DRGs-PPS)。

随后，DRGs陆续被欧洲、澳洲和部分亚洲国家引进，应用于这些国家的医疗服务管理当中。在2003年，有研究报道称，世界上应用DRGs的国家超过25个。加上最近几年的发展，估计目前全世界应用DRGs的国家已经超过30个。

DRGs家族

在DRGs被世界各国引进并应用的过程中，产生了多个本土化的DRGs版本，例如澳洲的AR-DRGs、芬兰等北欧国家使用的Nord DRGs、英国的HRG、法国的GHM、德国的G-DRGs，等等。再加上美国本土的DRGs在不断发展，产生出CMS-DRGs、AP-DRGs、APR-DRGs等多个版本。据不完全统计，目前这些版本总数超过了25个，形成了所谓的“DRGs家族”

本土化

中国学者自1980年代末开始关注DRGs，2004年引进国内，并同步引入北京，至今已经走过了13个年头，从最初应用在住院患者付费领域，到如今已经几易版本，内涵早已突破了付费的边界，更多地延伸至医疗质量管理、医院评价、医生评价等诸多方面。

2008年开发出BJ-DRGs。截止2011年，作为医保支付方式，BJ-DRGs在北京地区6家大型医院进行了长达4年的108个诊断分组的实地验证。

2013年，北京市组织300余名临床专家和病案信息工作人员，完成了BJ-DRGs相关临床术语的论证和分组系统升级工作，开发出BJ-DRGs（2014版）分组管理系统软件，随后，等效建立了CN-DRGs分组方案（2014版）。

公开资料显示，此分组方案共包括26个主要诊断分类（MDC），覆盖所有短期住院病例。本分组系统利用患者当次住院病案首页中的诊疗信息，先将病例按主要诊断分到某一MDC，再按照主要治疗方式分为外科部分的ADRGs（相近的诊断相关分组）、内科部分的ADRGs或操作部分的ADRGs，并结合影响临床过程的年龄、性别、有无合并症、伴随病，有无严重合并症、伴随病等其他因素，按照临床过程一致性和资源消耗相似性的原则，最终将所有病例分为783个DRGs。

2014年是DRGs研究的转折之年，为了将DRGs应用到支付制度上，北京市再次启动了DRGs研究工作，并与当年成立了北京市公共卫生信息中心。迄今为止，北京市公共卫生信息中心已建立起包含超过2000万份出院病案首页信息的数据库。

随后，北京市公共卫生信息中心通过对美国和澳大利亚DRGs的研究，进行本土化改造，再辅之以北京市十几家医院的数据为基础数据，在2007年出台了DRGs标准。2008年，北京市公共卫生信息中心开发了基于北京地区特点的DRGs版本，将其命名为“北京版诊断相关组（BJ-DRG）”，并在2011年启动DRGs-PPS试点工作。2013年和2015年，北京市公共卫生信息中心分别启动了北京市平谷区、怀柔区新农合综合支付制度（DRGs）改革试点工作。