让特朗普眼红的澳大利亚医疗 如何做到了全民覆盖？

近日，美国总统唐纳德·特朗普在会见澳大利亚总理马尔科姆·特恩布尔（Malcolm Turnbull）时说，“美国的医疗制度是失败的……澳大利亚的医疗制度就比我们好。” 不过，他随后又在推特上发文说，“虽然澳大利亚的医疗制度比我们好，虽然奥巴马的医改失败了，但是我相信美国的医疗制度会马上变得很棒的。”

非营利性技术服务机构Voxent Health Care Technologies首席执行官黛博拉·戈登（Deborah Gordon）认为，澳大利亚医疗界领导人也许很认同特朗普的说法，即澳大利亚的医疗体系确实比美国的好。黛博拉医疗行政经验丰富，致力于医疗创新、战略和营销，希望能够“借消费者之力，解美国医保之困”。她谈到，自己几年前在澳大利亚研究当地医疗制度时，常常回避的话题就是：“干嘛要对奥巴马的《平价医疗法案》大惊小怪？澳大利亚还有数百万人没有纳入到这个体系中呢。”

在美国《平价医疗法案》尚未颁布前，为了研究澳大利亚的商业医疗保险制度（private health insurance system），黛博拉采访了包括政府官员、政治家、保险公司及医院管理人员、消费者权益保护者（consumer advocates）、记者、学者和企业家在内的百余位人士。几乎每次采访开始时，这些领导人都会抱怨：“我们付不起医保。这项花销就占了澳大利亚GDP的9％。”

一直以来，澳大利亚的医疗制度因其成本问题备受本国医疗界领导者指责。澳大利亚建立的是以政府资助为主、所得税资助为辅的医疗保障制度，为所有公民和永久居民提供免费性或补贴性医保。

同时这些领导人也担心澳大利亚的医疗制度会变成美国那样——代价太大却换来的是低质医疗。虽然澳大利亚医疗仍有很多亟待改进之处，但确实有做得很好的地方。

1. 医疗保障制度覆盖全民

澳大利亚目前的全民医疗保障制度（或称“联邦医疗保险”，Medicare）于20世纪80年代推出。全民医疗保障基金主要来源于一般税收，税率为公民纳税收入的2%。该制度已建立了医疗保障网，其中约有一半人口也同时购买了商业健康保险。

澳大利亚联邦政府软硬兼施，大力推动商业健康保险发展。联邦政府在1997年开始实施“商业医疗保险激励计划”：一方面通过对购买商业健康保险的个人或家庭给予30%的保费补贴，鼓励人们参保；一方面通过对收入达到应参保标准却不参保者逐年递增保税和对未购买商业健康保险的高收入者征收医疗附加税，惩罚不参保者。

基本上，澳大利亚联邦政府要求高收者都要购买保险。澳大利亚国立健康与医学研究理事会（National Health and Medical Research Council of Australia，NHMRC）消费者权益保护人士丽贝卡·戴维斯（Rebecca Davies）说，“澳大利亚的社会氛围是不让任何一个人被落下。”这反映出一种普遍的认识。

这种认识是澳大利亚务实精神的最典型体现。澳大利亚消费者健康论坛（Consumers Health Forum of Australia）首席执行官卡罗尔·本内特（Carol Bennett）对此解释道：“我们是纳税人，给医疗保障系统付钱，所以必要的时候，我们就要用这个系统。”

澳大利亚消费者网络公司OneBigSwitch合伙创始人拉克兰·哈里斯（Lachlan Harris）更为直白：“我们只是想确保，当我们有需要时，医疗保障制度就能给我们提供一些帮助。”无论人们出于何种动机，这个体系覆盖到了全民。从这一点就该为澳大利亚人点赞。

2. 澳大利亚医疗保险属于零售业

在澳大利亚，医疗保险属于消费品。走在悉尼的大街小巷，几乎每个街区都有卖医疗保险的店面，甚至大型购物商场里也有全民医保服务中心。数十个商业医疗保险在服务、价格和价值各方面相互竞争，这与在健康的消费者市场中所见到的情况无二。除非雇主有美国背景，他们一般不会插手雇员的个人投保消费（Employers are scarcely involved unless they have U.S. roots）。相比之下，美国的医疗保险则主要由雇主为除老年人外的大部分人群支付大笔保费。

在美国，医保消费者不被认为是客户。毫不奇怪，人们常常在购买医疗保险方面缺乏经验，如在平价医疗市场（the ACA marketplaces）购买医保优势计划（Medicare Advantage plans）或与雇主进行私下交易时。

美国国家经济研究局（National Bureau of Economic Research ，NBER）一篇名为《个人是否会做出敏感性健康保险决策？对具有选择权限菜单的调查》（Do Individuals Make Sensible Health Insurance Decisions? Evidence from A Menu with Dominated Options）的文章指出，71％的人无法界定保险产品的基本特征，比如、该保险是可扣除的，还是共付的。更糟的是，人们因缺乏保险知识，选择了不合适的健康计划，结果就得多付费。

在这方面，澳大利亚的做法就很好。医疗保险消费者知道自己是客户，而客户是有效市场的重要基石。美国共和党要想借助市场力量提升医保，就要以个人消费者为中心重新定位市场。

3. 医疗费用做到知情同意

澳大利亚的做法是：在治疗开始前，尽可能地告知患者治疗费事宜。就像车主修车前从汽车修理师那里了解情况一样。澳大利亚医生必须向患者通报超出健康计划范围的费用。澳大利亚医学会（Australian Medical Association）不仅支持医生这么做，还提供相关工具帮助医生讨论费用。

商业医疗保险也同样支持医疗费用知情同意的做法。澳大利亚商业医保协会（Private Healthcare Australia，PHA）在2006年发布的《关于医疗费知情同意的意见书》（AHIA’s Position Paper on Informed Financial Consent）中指出， 2005年有40％患者受到不知情医疗消费的影响。消费者因不满于料想不到的自付费用，因而更加看中对医疗费的知情权。

澳大利亚审慎监管局（Australian Prudential Regulation Authority，APRA）今年2月发布的统计数据表明（Statistic: Private Health Insurance – Medical Gap），2016年，近86％的参保人无需额外支付医药费。“联邦医疗保险福利计划”（Medicare Benefit Schedule，MBS）是澳大利亚联邦政府资助的一系列联邦医疗保险服务，当医生收取的医疗费高于福利计划时，就产生了额外医疗费用（medical gap）。

 “商业健康保险申诉专线”（Private Health Insurance Ombudsman，PHIO）是澳大利亚政府设立的、以维护医疗保险消费者权益为宗旨的监管机构。该机构鼓励医患之间公开讨论医疗费，指出“如果患者已经接受了治疗且确实支付不起费用，大多数医生是愿意与患者协商费用的。”

4.  不论自愿与否，人人都要参与

在澳大利亚投票是强制性的。不投票就得交罚金，所以人人都会投票。这就削弱了任何一个党派中极端分子的影响。在黛博拉看来，澳大利亚大选中两党争取中间派别的目的是为了治国，而不是为了坚守意识形态。人人参与的理念影响着公共事务的方方面面。与美国相比，务实精神对澳大利亚的医疗政策的影响似乎分歧并不大。坦率地说，务实做法反而让澳大利亚的公民更能从医疗政策中受益。

黛博拉在澳大利亚期间发现，美国共和党已不再说“美国拥有世界上最好的医保体系”了。如今，美国人看到自己的医保制度这么快就崩溃了，甚至总统特朗普似乎都很羡慕澳大利亚人。美国人真的应该向澳大利亚好好请教一下如何建立一个好医保制度。

参考资料：

1. The Hill: What Trump got right about Australian healthcare

2. VOXENT™ Healthcare Technology Services

3. The Guardian: Trump says 'everybody', not just Australia, has better healthcare than US

4. 中华人民共和国财政部：澳大利亚医疗卫生体制情况介绍

5. 美国国家经济研究局：Do Individuals Make Sensible Health Insurance Decisions? Evidence from A Menu with Dominated Options

6. iSelect: What is the Medical Gap Scheme?

7. Australian Prudential Regulation Authority: Private Health Insurance – Medical Gap

8. Private Health Insurance Ombudsman

9. 三亿文库：澳大利亚商业健康保险监管概况74