青海医改再跨一步：20种疾病可在基层医疗机构享受医保服务

记者从西宁市社会保险服务局获悉，为进一步发挥医保对医改的基础性作用，发挥社区医疗机构就近服务、上门服务、及时提供医疗服务和保健建议的优势，西宁市在基层医疗机构开展糖尿病、高血压等20种门诊特殊病慢性病医保服务。

根据基层医疗机构诊治能力、服务水平、检查检验医技服务能力和药品配备情况，经与卫生计生部门共同协商，现暂确定西宁市各区县社区卫生服务中心和乡镇卫生院开展糖尿病、高血压等20种门诊特殊病慢性病的医保服务。今后，根据实际情况将逐步扩大开展门诊特殊病慢性病医保服务的基层医疗机构范围。

已取得西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析(终末期肾病透析)、血友病、肝硬化、胆结石和泌尿结石等体外震波碎石治疗、丙型肝炎、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病参保患者，仍按原政策规定选择3家二级以上医疗机构、器官移植术后抗排异治疗参保患者选择指定的零售药点作为本人特殊病慢性病就医定点医疗机构；其他糖尿病、高血压等20种门诊特殊病慢性病病种患者必须选择两家社区卫生服务中心或乡镇卫生院作为本人特殊病慢性病就医定点医疗机构(同时也可选择1家二级以上医疗机构)。

基层医疗机构开展医保服务门诊特殊病慢性病病种

在基层医疗机构开展医保服务的门诊特殊病慢性病病种为糖尿病、高血压Ⅲ期、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、类风湿性关节炎、慢性肾炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胰腺炎、中风后遗症、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、精神病共20种。

基层医疗机构门诊特殊病慢性病医保结算

已取得西宁市基本医疗保险门诊特殊病慢性病资格的参保人员在基层医疗机构发生的门诊特殊病慢性病医疗费用，在医疗机构通过医保信息系统网络即时结算，参保人员只需负担个人自费和自付部分的费用，统筹支付部分由医疗机构先行垫付，每月由经办机构与医疗机构结算。

城镇职工医保门诊特殊病慢性病医保报销无起付线，基层医疗机构报销比例在职人员75%、退休人员80%，11种病种的封顶线为3000元/年/人，享受两种以上门诊特殊病慢性病待遇的再增加2000元；城乡居民医保门诊特殊病慢性病医保报销起付线200元，基层医疗机构报销比例为70%，20种病种的封顶线为2000元/年/人，合并多种特殊病的按最高定额的病种支付。

西宁市社保局要求基层医疗机构高度重视，不断提高诊疗水平，保障参保患者常见病、多发病等基本的看诊、检查、用药需求，认真做好特殊病慢性病患者医疗服务，不得推诿、拒绝特殊病慢性病患者正常就医需求，保证充足的药物品种和数量，满足门诊特殊病慢性病患者用药需求。