真正读懂液体活检 你离精准医疗再近一步

精准医学时代，液体活检成为肿瘤与检验领域的重要分支。经历过烈火烹油，如今的液体活检已然进入冷静发展期。

随着靶向药物与免疫治疗成为癌症治疗领域的受捧对象，液体活检这一检测技术备受关注。与传统的组织活检相比，液体活检凭借其无创性、敏感性、动态性等特质，被寄予厚望。

在临床科研中，相关领域专家围绕早期诊断、治疗监测等维度开展多方向研究；在临床应用中，液体活检在治疗预后、伴随诊断等方面“大显身手”。经历过热潮发展期，目前，专家呼吁尽快建立实验技术标准化体系，希望相关部门尽快将其纳入政策法规范畴。

当液体活检被赋予撬动千亿市场的重担，如何实现这一目标？近日，复旦大学附属中山医院（下称中山医院）搭台，邀请国内外大咖，就液体活检最新发展现状、不同生物标志物在肿瘤诊疗中的应用、如何推动新技术在临床中的实践应用等话题，开展头脑风暴。

在“2018复旦中山液体活检临床应用高峰论坛” 上，国内外学者分别就液体活检研究的四大方向发表了精彩学术报告，并展开讨论。正如大会主席、中国科学院院士、中山医院院长樊嘉教授所言，尽管液体活检的优势有目共睹，但是真正应用到临床之前还需要更多的科学研究。

中国科学院院士、中山医院院长樊嘉教授

生物标志物应用进入不同发展期

液体活检指通过对血液样品等非固体生物组织的采集，检测生物标志物，对全身进行肿瘤分析。目前，液体活检的生物标志物主要包括循环肿瘤细胞（CTC）、循环肿瘤DNA（ctDNA）、细胞外囊泡（EVs，主要是外泌体）、循环无细胞RNA（cfRNA）、miRNA（和cfRNA共同构成了循环肿瘤RNA，ctRNA）。

一） ctDNA被应用于部分肿瘤

据中山医院检验科主任郭玮教授介绍，目前，ctDNA主要被应用于指导晚期肿瘤患者选择药物，更多被应用于非小细胞肺癌和结直肠癌的用药伴随诊断；在肿瘤复发监测及预后预测方面仍需要更多研究验证；在早期肿瘤诊断和筛查方面，尚处于研究阶段。

未来，ctDNA需要进行多中心、大样本研究，以确认其分析有效性和在临床中的有效性和实用性。此外，郭玮教授在会上总结道，ctDNA检测的标准操作程度和指导原则需要统一，要找到准确并且可重复地检测到基因突变的方法。

中山医院检验科主任郭玮教授

围绕ctDNA在肿瘤治疗中的应用，中山医院肝外科副主任史颖弘教授讲述了ctDNA对于肝癌转移监测的研究与应用，复旦大学附属肿瘤医院大肠外科副主任医师彭俊杰探讨了ctDNA在结直肠癌肿瘤治疗中的发展前景，中山医院普外科主治医师唐兆庆分享了液体活检在胃癌治疗中的应用现状。

史颖弘教授表示，ctDNA有助于肝癌高危人群的早期诊断，疗效监测、耐药评估及提前预测肿瘤的转移复发。“ctDNA与转移性肿瘤突变匹配度高达88%，可替代转移性肿瘤活检，”史颖弘教授解释道，通过连续监测ctDNA可比影像学提前一年确定肿瘤复发患者，通过检测ctDNA可以判断肿瘤患者是否耐药。

中山医院肝外科副主任史颖弘教授

彭俊杰教授提出，结直肠癌的异质性导致其仅按照普通的治疗方式不可行，传统化治疗迈向精准治疗是必然趋势。以ctDNA为液体活检的新型分子标志物，用于评估肿瘤负荷、反应微小残留病灶及监测治疗疗效具有更广阔的发展前景。

复旦大学附属肿瘤医院大肠外科副主任医师彭俊杰

唐兆庆医生表示，由于胃癌高度异质性及治疗过程中胃癌基因突变的不确定性，ctDNA和CTC检测更能满足胃癌精准治疗的要求。“我们也在开展一些前瞻性研究，希望能够评估ctDNA在监测微小残余病灶方面的价值。”

中山医院普外科主治医师唐兆庆

中山医院胸外科主治医师奚俊杰则表示，ctDNA在早中期非小细胞肺癌中有较高的检出率，能够在其治疗中发挥一定作用，但液体活检作为通用癌症筛查的临床普遍可行性仍值得进一步探索。

中山医院胸外科主治医师奚俊杰

随着免疫治疗在临床中的飞速发展，一些新问题得到了临床工作者的注意。中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科副主任医师蔡修宇教授介绍，免疫治疗的效果就像“廉政公署”，功能不足无法消除肿瘤细胞，功能太强又会杀伤正常细胞。正因为免疫治疗的特殊性，它的总体临床效果仍有待提升。

中山大学附属肿瘤医院肿瘤内科副主任医师蔡修宇教授

蔡修宇教授还表示，对于特定患者人群，免疫治疗有着较好的治疗效果。因此，在临床工作中，需要找到有效的人群、没效的人群；同时，为了避免免疫系统过度激活造成患者的伤害甚至死亡，还需要找到有毒的人群。蔡教授用自身经验告诉大家，临床医生在采用免疫治疗药物时，需要和检验科等医技科室的工作人员配合，找到适合的患者人群，为肿瘤患者提供精准的免疫治疗。

华中科技大学生物信息学博士郑露露系统解释了测序数据分析的流程，从序列分析-变异发现-报告生成三方面分别进行详解，并针对肿瘤NGS信息学提出一系列解决方案，以期让不同需求层次的人员利用生物信息学进行测序数据的分析。

华中科技大学生物信息学博士郑露露

二）外泌体&ctRNA尚处于起步阶段

据郭玮教授在会上总结，外泌体与ctRNA的研究与应用正处于起步阶段。目前，外泌体中RNA分子的信息能反映癌症起源，已有研究支持；外泌体推断器官特质的癌症转移，目前还在研究阶段。目前miRNA有望可以作为肿瘤早期诊断标志物，lncRNA的临床意义还有待探索。

德国海德堡大学教授Stefan B. Eichmüller在基础实验中对人类miRNA模拟库采用了一种复杂的功能性筛查，并鉴定出miRNA能够阻止黑色素瘤细胞入侵等功能。“我们相信，miRNA在肿瘤攻击性和免疫逃逸的复杂网络中扮演着多重角色。”Stefan B.Eichmüller在论坛上发表主题演讲时强调，在液体活检与肿瘤诊断治疗中，分析miRNA至关重要。

德国海德堡大学教授Stefan B. Eichmüller

miRNA是一类非编码小分子RNA，调控基因在转录后及翻译水平的表达，主要参与多种生物过程，包括肿瘤的发生发展、细胞分化、致癌作用等。由中山医院院长樊嘉教授、副院长周俭教授领衔的研究发现的7种miRNA用于肝癌的早期诊断和疗效监测，敏感度更高，特异性更强，可达80%以上。

中山医院肝癌研究所研究员代智详细介绍了7种miRNA在肝癌诊断和疗效监测中的临床应用。7种miRNA联合检测panel以高灵敏度和高特异性应用于肝癌的早诊早治及疗效动态监测，尤其对提高AFP阴性肝癌检出率意义重大，是肝癌液体活检理想的分子标志物。

中山医院肝癌研究所研究员代智

目前，该技术成果经顿慧医疗有限公司转化为“7种微小核糖核酸（microRNA）检测试剂盒”（miRNA7^TM），成为全球首个被批准上市的肝癌分子诊断试剂盒，并于2017年获得NMPA三类医疗器械注册证书，也是我国唯一经国家药品监督管理局（NMPA）批准注册的用于肝癌患者体外检测microRNA的试剂盒。2018年9月，经上海市物价、卫生、医保等部门集体审议，作为上海新增医疗服务项目在复旦大学附属中山医院率先开展检测服务。

中山医院肝肿瘤外科主治医师胡捷就外泌体在肝癌诊断及预后中的研究做了详细介绍。外泌体以信息的全面性及含量相对丰富性在液体活检领域受到广泛关注。胡捷医生从外泌体的分离方法及鉴定出发，介绍了外泌体中HSP 90a及miRNA26-a在液体活检中的潜在应用。

中山医院肝肿瘤外科主治医师胡捷

中山医院研究员黄齐洪教授就“液态活检”在肺癌诊断和治疗中的作用及遇到的挑战做了详细讨论。他指出，液态活检是近年来发展最快的无创性检测技术。miRNA表达、肿瘤特异性的突变、甲基化、基因表达等都成为液态活检检测标志物。同时，黄齐洪教授也对国际上常用的液态活检方法及其在实际应用中的缺点做了比较与总结，他提倡将液态活检与其他医学检测技术手段相结合，这将更有助于癌症的早期诊断。

中山医院研究员黄齐洪教授

三）CTC热潮将现

在业内人士看来，CTC的下一波热潮将基于优化CTC分子标志物及富集方法、标准化CTC单细胞监测和分析流程，进而探索基于CTC的肿瘤分子分型模型以用于肿瘤早期诊断，还能通过多组学单细胞研究探索CTC播撒种植分子机制等方面。

围绕CTC在肿瘤诊疗中的应用，中山医院副院长、复旦中山厦门医院党委书记兼执行院长、整形外科主任医师顾建英教授以黑色素瘤为例介绍道，黑色素瘤极容易发生转移，其早期诊断和监控术后复发转移对提高患者的预后尤为重要。CTC作为原发瘤和转移复发瘤之间的链接，在肿瘤转移复发中扮演着重要角色。

中山医院副院长、复旦中山厦门医院党委书记兼执行院长、整形外科主任医师顾建英教授

顾建英教授对近几年国内外循环黑色素瘤细胞检测技术的研究进展进行综述，并对比了自己实验室CMCs的检测方法。她指出，早期检测CMCs可辅助临床诊断、预测临床疗效和预后，实现多次、实时监测肿瘤转移、复发及耐药。

中山医院肝外科同样开展了肝癌CTC的基础研究和临床转化工作。肝癌CTC的时空异质性及其在转移复发过程中的作用、术前CTC预测肝外转移及指导术后预防性TACE治疗、CTC与肝癌微血管侵犯的关系及其在指导手术切缘中的作用、不同治疗手段对CTC释放的影响……中山医院肝外科副主任医师杨欣荣和孙云帆团队对此一一给出答案。

中山医院肝外科副主任医师杨欣荣

同时，孙云帆医生所在团队通过单细胞测序技术还发现了CTC促进免疫逃逸的新型分子机制，并展现了最新的研究成果，“该新型靶点有望清除肝癌患者体内CTC。”

中山医院肝外科医师孙云帆

规范化体系亟待建立

从肿瘤各个病种出发，围绕个体全生命周期，专家在开展不同的科学研究，在临床中以不同程度实践应用。如何在标准化体系中开展液体活检科学研究与临床应用，成为业界探寻的焦点。2018年初，由美国临床肿瘤学会（ASCO）和美国病理医师学会（CAP）联合发表综述，其对于构建液体活检标准化框架体系的作用不可忽视。

该综述通过对千余篇临床ctDNA检测论文进行分析，对液体活检领域提出了框架性的建议。作为项目主持者与综述第一作者，美国北卡罗来纳大学Lineberger综合癌症中心癌症分子病理主任、北卡罗来纳大学医疗系统McLedon临床实验室分子病理副主任Jason Merker教授在本次高峰论坛上对其进行了综合阐述。

美国北卡罗来纳大学Lineberger综合癌症中心癌症分子病理主任Jason Merker教授

在液体活检发展狂热期，这份报告无疑为其带来更冷静的思考。Jason Merker教授特别强调，联合专家小组通过对整理分析已有的临床研究数据发现，ctDNA检测存在着检测标准不明确、不统一、检测方法水平参差不齐的现象。在刚刚发表的综述中，专家小组明确认为现阶段尚缺乏有效证据确认ctDNA的临床应用价值。但Merker教授仍乐观地认为，ctDNA检测将日趋成熟，具有发展前景，只是需要更多基础性、规范性的临床研究和实践工作。

郭玮主任同样注重液体活检的规范性研究与应用。她结合中山医院检验科在国内率先开展ctDNA检测临床实践的第一手经验，对包括ddPCR和NGS等多种ctDNA检测技术，就如何在院内实验室建立一整套标准化、规范化的ctDNA检测医学质量管理模式进行了详细介绍。

中山医院检验科主任郭玮教授

郭玮主任认为，液体活检标准品的规范使用和科学管理至关重要，不同临床应用需要不同的液体活检技术。要通过评估前后因素和分析变量，以确定其对检测稳定性的影响；要准确可靠可重复检测到基因突变，其检查结果应是患者真实信息的体现。

从研究到临床 还有多远？

以液体活检为代表，面对一项尚不成熟的新技术，医院应该秉持怎样的态度对待其科研与临床工作？如何通过医研产平台实现新技术从研究到临床的转化？不如听听医院管理者的心声。

中国科学院院士、中山医院院长樊嘉教授：目前，国家鼓励科技创新，但每一项新技术都存在不足与局限，我相信，随着新技术被逐渐应用于临床中，其精准性会越来越高。目前，医院对待液体活检等新技术的态度不一，我认为，不能因为一项新技术没有被应用于临床便不开展科学研究，也不能将没有被证实充分有效的新技术贸然应用于临床。

中国科学院院士、中山医院院长樊嘉教授

复旦大学附属华东医院院长高文教授：液体活检是肿瘤研究中非常热门的领域，但临床中还没有形成金标准，还不能完全代替组织活检，甚至还不能完全作为一项诊断检测手段。面对一项新技术，医院、企业、科研院所等各方应该积极搭建产学研平台，帮助临床医生找到有实力的企业，帮助企业找到有想法的医生。一项新技术应用于临床还需面临是否能够获得政府相关部门的认可，如定价、医保等问题。

复旦大学附属华东医院院长高文教授

海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）院长钟海忠教授：提及转化医学，如何做好基础研究与临床工作间的衔接？临床效果如何评估？都是需要解决的问题。目前，大部分的科学研究止步于发表论文，后续研究动力不足。我认为，转化医学不仅要注重基础和临床，还需要与生物学、药学、信息学、企业等多学科、多平台开展合作。

海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）院长钟海忠教授

江苏省人民医院副院长刘云教授：部分医生手持有研究价值的科研项目，但很难获得资金等多重资源支撑，产学研合作平台的搭建非常重要。针对医学中已经应用于临床中的新技术，医院要积极沟通推进技术落地的路径，例如注册资质、定价体系、医保报销等问题。

江苏省人民医院副院长刘云教授

何种临床应用应优先使用液体活检？特定应用下应优先选择何种体液检材？使用何种检测方法？多种方法如何优化组合解决复杂临床问题？当液体活检作为一门技术服务于临床，还任重道远，等待国内外专家携手探索，以创新精神打破固有成规，建立属于液体活检领域的“新秩序”。

正如樊嘉院士在发表会议总结时所言，“我们应更多地结合临床需求，针对液体活检项目进一步开展科研探索，产、医、研合作做好临床转化工作，加强检验和临床间的沟通，从而使液体活检更好地服务于临床。”