地市级医院：如何从“夹心层”升级为“中坚层” | 博鳌·健康界峰会

“今天把地市级医院的‘难兄难弟’聚到一起，诉说衷肠，共叙发展。探讨如何破解‘夹心层’的困苦，走到‘中坚层’。”在4月27日的2019博鳌·健康界峰会“地市级医院”分论坛上，主持人、江苏省苏北人民医院医疗集团理事长王静成开门见山，为活动定调。

王静成把地市级医院称为“难兄难弟”是有原因的。大医院拥有优质的医疗资源，临床、科研实力雄厚，完全不用为病源发愁；县级医院有政策的支持，他们中的不少已经发展成相当大的规模。上下夹击之下，地市级医院处境不无尴尬。

地市级医院如何发展，以破解“夹心层”困局？来自全国各地的16位地市级医院管理者展开了一场交心的分享和讨论。

苏北人民医院医疗集团理事长王静成

王静成：医疗集团建设经验

王静成介绍了江苏省苏北人民医院医疗集团的多种模式医联体的实践，目前该集团有松散型医联体、医疗集团、委托管理、特许经营、联营共建、对口帮扶、专科联盟等多种模式，他主要介绍了医疗集团模式。

2015年4月29日，苏北人民医院医疗集团成立，首批成员单位包括2家三级医院和10所区域医疗中心。2016年7月，成员单位又增加了11家。

医疗集团成立后，医院开展了实地调研，全面了解成员单位运行状态，包括科室设置、人员、设备和信息等情况。随后确立了四种工作模式：管理干部担任组长短期驻点（1月），中青年医疗技术骨干长期驻点（3月-1年），护理、院感骨干短期驻点（1月）和高级医疗/护理专家定期指导。根据成员单位需要分批派出，每轮之间不间断轮换。

其中，苏州市人民医院在对集团成员单位提升管理、加强医疗技术帮扶、优化护理服务、加强基层人才培养、开展慢病管理和参与家庭医生签约服务等方面做了诸多工作。

经过数年管理和帮扶，托管医院收治能力、服务能力、医疗水平、医疗质量、经济手术得到了全面提升。县级医院整体实力明显增强，数家县医院成功申报三级医院。

南京医科大学附属常州第二人民医院院长秦锡虎

秦锡虎：开设护士病房 提升托管医院服务水平

南京医科大学附属常州第二人民医院（下称常州二院）院长秦锡虎，介绍了医院多院区内部同质化的经验，以及医联体建设经验，重点分享了紧密型医联体建设经验。

2016年，常州二院整体托管了一家民营医院。该民营医院为新建院区，没有医生。秦锡虎说，常州二院成立了一个管理委员会对托管院区进行管理，派驻常驻人员73名，包括医生、护士和行政后勤人员，“可以保证这个医院所有的框架是建立在我们三甲医院的基础上，管理模式和质量是同质化的”。

医院要发展，首先要有明确的定位。秦锡虎明确：“我们肯定不是要复制一个三甲医院。”因为时间、精力都不允许。如何打造新院区？结合常州二院床位短缺的现实，秦锡虎把康复作为新院区的一个特色。比如心脏康复，两年多来新院区已经服务了一万多人次，工作量仅次于江苏省人民医院，位居省内第二。

另外，常州二院还把新院区作为护士创新业务的试验田。秦锡虎介绍，健康中国的大背景下，只靠200多万医生是远远不够的，应充分发挥护士的作用，把护士专家化、专科化，让他们去做一部分医生没有时间做的工作。基于这个理念提出了“南丁格尔+时代”。

常州二院在新院区建立了一个护士病房，让护士管理一些慢性病人。结果发现效果很好，床位供不应求，从6张床增加到了43张。2018年护士节，央视对常州二院的这种做法进行了报道。

秦锡虎表示，虽然现在让护士开病房仍有制度方面的障碍，但护士可以做科长，护士做院长，可以做厅长甚至更高的职位，怎么不能当一个病系主任呢？医院管理的规章制度能不能进行适当的修改？给护士更多的权利，让护士发挥更大的作用。

左上为滨州医学院附属医院院长李建民，左下为温州市中心医院院长黄建平，右上为邢台市人民医院党委书记陈树波，右下为青岛市中心医院院长兰克涛

众说医联体

在关于“医联体中地市级医院的定位”圆桌论坛中，四位院长进行了精彩发言，金句迭出。

◎ 滨州医学院附属医院院长李建民：我觉得地市级医院现在还到不了“中坚层”，能到舒心层就不错了。我们都必须做好自己，否则要么会被抛弃，要么会被跨越。在这个位置上，首先要有自己强大，才能做医联体，而且必须做。我们近几年采取了一些措施，主要是提高自己的服务能力和打造特色。

◎ 温州市中心医院院长黄建平：我们主要做两方面的工作，一是打造内实力，无外乎就是专科建设，我们对医院的学科重新进行梳理，形成4+2的学科发展重点。一个打造是对外影响力，跟更多的上级医院“结对子”，跳出温州甚至浙江，借助他们的专家，形成区域竞争力。我们通过借势借力，内主实力，外主形象，打造城市医院“中坚层”。

◎ 青岛市中心医院院长兰克涛：青岛医疗市场强手林立，针对这种情况，我们明确了几个定位。一是大综合+强专科，确立以肿瘤为主要学科的发展方向，优先发展放疗专科，经过几年的努力，放疗数量已经排在青岛第一，山东省前列。以肿瘤为中心，带动了亚学科的发展。我们还对学科设置进行了优化，比如成立了以靶项治疗为主的肿瘤综合科，以热疗为主的肿瘤综合科等。二是把日间诊疗作为发展方向，日间化疗和放疗在青岛市已经颇有影响。此外还有进行医联体建设、与国内顶级医院建立联系等。

◎ 邢台市人民医院党委书记陈树波：要从“夹心层”到“中坚层”，主要还得从自身做起，做精、做优、做强。从医院层面讲，要改变过去自己埋头做事的做法，要从单一的医疗机构向区域医疗中心发展，医联体就是为这个服务。从学科来讲，也不能像过去那样病人来了就看，不来就算。要从单一学科向学科中心来转变，必须通过学科集群向专科医院转变。我们的肿瘤科、心脏科、妇产科、儿科通过整合以后，实力都很强，比很多专科医院都不差。另外，地市级医院一定要向高层发出自己的声音，要以地市级为统筹，加强区域医疗统筹，构建高效分级诊疗体系。

遂宁市中心医院院长陈拥军

陈拥军：从全院没有研究生到突破研究生突破500人

遂宁市中心医院的起步简直可以用“心酸”来形容。

2003年成为三甲医院时，该院是全四川省唯一没有硕士研究生的医院。“人才和学科是医院发展的决定性因素，学科建设应该取决于人才队伍。”院长陈拥军决定从人才突破。

但情况并不乐观。医院与四川大学合办研究生课程班，最终50人无一人通过研究生考试；2000年-2003年自主培养、引进都以失败告终。

2003年陈拥军开始分管医院的医疗和学科建设，下决心实现研究生零的突破。他甚至亲自开着中巴车到重庆医科大学请了27名研究生来遂宁旅游，“管吃管住管玩”，最后留下了4人。

 “在人才引进初期，一定会存在外来人才与本土人才、外来人才与环境、外来人才与外来人才之间的矛盾，院长不能回避矛盾，必须主动冲击，强制干预，善于协调，要用各种行政手段来创造和谐的环境，否则人来了医院更混乱了，或者人来了又走了，必然会让医院声誉受到损失，发展及规划受到影响。”陈拥军感慨地说，“引进人才，院长的态度是决定性的，胸怀是决定性的，作为是决定性的。”

一系列的努力终于见到了成效，2003年底，遂宁市中心医院硕士研究生超过100人。有了人才，更要有让其成长和施展能力的平台。医院搭建平台、拓展平台，把有条件或基本具备条件的部门独立成科。没有病房，就租酒店开展业务。期间医院业务量增长明显，三四年几乎翻倍。

到2013年，医院已经有200多位研究生了，包括3名博士，医院临床能力和科研影响力全面提升。

其后，医院通过学科整合，发展亚专科，为人才不同领域的成长创造良机。2007年后，医院制订学科带头人综合培养计划，出台优惠政策，鼓励优秀人才攻读博士学位。目前，医院的硕士、博士研究生数量已经突破500人。

郴州市第一人民医院党委书记黄仁彬

黄仁彬：绩效改革引领医院发展

国家人社部和卫生健康委的领导去郴州市第一人民医院考察时，给了这样的评价：不知道一家这么小的医院做得这么早；不知道这家医院做得这么深，已经开始动岗位工资；不知道做得这么广，医院专门成立了一个经济管理委员会。

郴州市第一人民医院党委书记黄仁彬介绍了医院实施绩效考核时的四个原则。

第一个原则是，医院一定要在总额内留有自主分配份额，不然就调动不了员工的积极性。

第二个是要鼓励“两个允许”，即习近平总书记提出的“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”，特别是要跟医保部门、财政部门做好沟通。

第三个是要用不同的绩效标准考核不同的岗位和人员，以调动大家的积极性。

第四个是要有考核的评价机制和体系。

“不管你是院长还是科主任，一定要坚持这四个原则。我们做薪酬考核的时候，特别是第二点，跟人事部门、劳动部门‘斗争’了很久。一定要尊重历史，你不尊重历史，任何改革都做不下去。”黄仁彬提醒，“薪酬总量要保存量，有增量但是增量不要太大。”

宁波市第一医院院长阮列敏

阮列敏：加强医保智慧管理水平，助力医改纵深推进

宁波市第一医院院长阮列敏首先介绍了国家医保政策趋势和浙江省医保支付方式改革实践，并对其所在医院的情况作了重点介绍。

宁波市第一医院建立了网络化的管理体制，组建了专门的医保管理小组。在日常管理上，采用智能化审核加人工审核。施行多科室协作，每日审核，动态监管。每月初，医院会把预警反馈给各个科室，月度考核计入医院绩效。

宁波市第一医院单病种管理分为麻醉和临床，对单病种绩效进行奖励。目前医院有编码员15个，因为病案首页非常重要。比如病人是急性心肌梗死，医生在病案上写冠心病，就没办法入组。医院会对编码员进行培训，并有他们指导临床医生。

谈及体会，阮列敏说：“在医保支付改革的形势下，医院一定要主动思考、积极应对，建立有效的政策解读、医保的监管数据分析体系，建立专业医保管理队伍，指导并服务临床，开展医保信息化平台建设，将医保管理纳入绩效体系。”

上从左至右分别为：柳州市工人医院院长李兵，湖州市中心医院院长钮富荣，南充市中心医院院长彭海涛；下从左至右分别为：安徽理工大学第一附属医院党委书记、院长杨立新，绵阳市中心医院院长鲜于剑波，郑州市中心医院院长连鸿凯

众说绩效改革

在本次分论坛的最后，六位医院管理就DRGs、绩效改革等话题展开对话。

◎ 柳州市工人医院院长李兵：DRGs是大趋势，是医院管理很好的抓手，方向肯定是对的。但是我们对DRGs的认识、技术手段以及管理能力是不够的。我们从2017年7月开始做DRGs，体会是，DRGs一定要有专门的办公室管理，否则会很棘手。刚开始施行的时候，大夫的反应很激烈，因为这件事很复杂，要花很多精力去算点数，大家不太愿意，所以需要做很多宣教工作。但是大方向已经定了，所以我们做院长的一定要当作重点任务去抓。

◎ 安徽理工大学第一附属医院党委书记、院长杨立新：大家都在说罗湖医改。他们的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养等六项保障是真正落实到位的，是真正意义上的公立医院。而我们每年能拿到医院支出10%的财政补贴就算不错了，与他们相比，我们像是“民营”的公立医院。如果我们的六项保障落实了，就不存在夹不夹心的问题，只需要专心搞医疗服务就行了。所以谈这个问题，最终还是要上升到现代医院管理制度层面，把六项保障落实，否则必然要从部门、机构身上想办法。

◎ 绵阳市中心医院院长鲜于剑波：关于DRGs的问题，就是怎么用好医保杠杆的问题。我们十年来一直和医保局有着良好的沟通，下周省医保局会到我们那里开现场会。我们总说要和医保博弈，钱在人家口袋里，你怎么去博弈？我们应该在讲会商，让他们理解、信任我们，给予我们政策支持，只有这样，医院才会逐渐从医保中争取到更多利益。我们医院肿瘤日间病房和日间手术已经做了四年，都得到了医保政策的支持，一路绿灯。现在“卫生点菜，医保买单”的时代已经过去了，我提醒各位院长，医保是重中之重，关系到医院的生存和发展，一定要给予充分重视。

◎ 湖州市中心医院院长钮富荣：湖州市委市政府对我们医院非常重视，把我们作为最大的民生项目给予支持。新院区由市财政投资20亿元，建设面积22万平米，1500个床位，今年年底即将完工，投入使用。医院的建设发展，地方政府的支持很重要。另外，跟相关部门尤其是医保的全面合作也很重要，现在湖州市医保的很多工作都是在我们医院做试点，再推广到全市。现在“超级”医保局刚刚成立，事情很多，我们刚好可以在这时介入，成为他们的智囊团、试验田，肯定对我们是有利的。

◎ 南充市中心医院院长彭海涛：我们很多年一直在探索绩效改革，方案已经完成一年多了，四川省人社厅也把我们的做法作为案例向全省其他医院推荐。方案的大概原则是这样的：医院一个月的绩效总量是政府决定的，我们先按照公立医院的绩效标准把其中的70%固定发给大家。剩下的30%里的30%全部平分，也发给大家；剩下的30%里的70%按点折算占31.5%，出院人数占3.5%，成本效益占28%，重点工作的KPI占7%。我们现在已经接近这个目标了，我说我们的绩效改革是冷水煮青蛙，现在已经快煮熟了。

◎ 郑州市中心医院院长连鸿凯：医院和医保之间的沟通，医保对我们的认可，比卫生行政部门单纯从行政级别去认可医院更丰富，应该是我们要关注的方向。另外，我们医院还通过降低人均费用、优化流程、开展日间诊疗，去寻求差异化的竞争力，寻找生存的空间。

本场分论坛由昆明积大制药股份有限公司提供支持，该公司副总经理余旗在致辞中表示，随着积大制药的发展，希望能为地市级医院的发展，为医共体、医联体的建设贡献力量。

昆明积大制药股份有限公司副总经理余旗