一起用药错误护理不良事件“启示录”

护理管理头绪万千，安全问题是重中之重。

如何把护理不良事件消灭在萌芽状态，加固护理安全管理体系，是对管理者的巨大考验。河南大学第一附属医院的一起护理用药错误案例分析，堪称样本。

问题萌芽

事件原委是这样的：

制图：健康界

由于及时发现被制止，此事未对患者造成伤害，也未造成医疗纠纷。而在一周后由护理部组织的根因分析法 (RCA)小组会上，该事件被定义为可预防的0级护理不良事件。

引起重视

护理不良事件，是指患者住院期间或接受诊疗时受到伤害以及安全威胁，并可能给患者造成直接或者间接伤害，有可能引发护患纠纷的事件。共分为七个等级。

0级:事件在执行前被制止。

Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

V级：永久性功能丧失。

Ⅵ级：死亡。

此类事件虽然是低级别不良事件，但是隐性危害特别大，还是引起了护理部的重视，并决定采取根因分析法（RCA）分析讨论，以避免此类事件的再次发生。

深究原因

RCA是一种基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析法，目的在于找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，做到改善流程、事前防范，多角度、多层次提出针对性预防措施。是一种常用的质量管理模式。

根据RCA流程，护理部先是找近端原因。

RCA小组在小组会议上，组织大家利用头脑风暴法，提出可能导致的原因。再利用鱼骨图，从人、机、料、法进行分析。

护理用药错误鱼骨图

之后，小组成员通过访谈相关责任人，再结合医院和科室的实际情况，讨论筛选所有可能的原因。      

再找远端原因。

RCA小组通过对乳腺甲状腺外科护理团队，深入科室调查、访谈事件相关人员，以验证用药错误不良事件的根本原因。

⊙ 护理部进入科室调查发现：医院使用的HIS系统有漏洞，医师在开具需皮试药物医嘱时，除能开具皮试药物，还能直接开具长期医嘱，护士在皮试结果未知的情况下，能执行两天的药品医嘱。

⊙ 科护士长进入科室查阅资料发现，科室执行的医嘱执行工作流程过时，未按HIS系统医嘱处理流程更新，也未细化到皮试药物的医嘱处理流程和退药流程。

⊙ 科护士长通过访问三班的护士发现，由于早班7:30上班，交接物品后，再核对药品加药，时间稍紧促。为了“节省时间”，护士在晚班时间提前查对药品（一般早班的前一天为晚班），而加药前不再总查对。违反了早班流程与医嘱查对制度。

⊙ 科护士长调查发现，该科室存在使用输液巡视卡查对药品，而不是查对医嘱执行单。访谈时得知，他们认为输液卡和医嘱执行单类似，简化了医嘱查对流程。

⊙ 护士长利用晨交班时间提问低年资护士如何双人查对医嘱，发现有部分护士对工作流程不熟悉，对双人查对医嘱不够重视，医嘱查对中登记流于形式，未真正实现双人查对。

⊙ 科护士长通过跟踪调查发现，部分低年资的护士未严格落实交接班制度，对未抽的血标本、未发的药品等未在交接班时说明。

⊙ 护理部主任与护士长沟通交流后发现，由于之前未出现过用药错误的不良事件，所以科室存在的医嘱查对制度不规范和早班违反工作流程未引起护士长的重视；科室单独成立病区不到两年，护士长年轻，管理经验不足。

深入访谈之后，RCA小组通过树图分析对根本原因进行整合，最终确定三个根本原因：HIS系统不完善、医嘱执行工作流程未及时更新、科室对流程及制度的落实不够重视。

实施改善

针对确认的3个根本原因，RCA小组成员逐一进行讨论，制定出改进计划，并组织实施。

⊙ 针对HIS系统不完善

9月3日，护理部主任将医嘱管理系统存在的漏洞，关于在未做皮试的情况下能开具长期医嘱对临床用药安全带来很大的隐患等有关事宜反馈给信息科。信息科与软件开发公司协调给予了解决方案，并于10月9号完善了系统流程，使医生下达医嘱更加规范。

⊙ 针对医嘱执行工作流程未及时更新   

更新医嘱执行工作流程；制定皮试药物医嘱执行工作流程，规定皮试过程不允许交接班。

⊙ 针对科室对流程及制度的落实不够重视

1. 规定早班护士必须在早上加药前打印医嘱执行单与医嘱班核对药品，并签名。不能为了节省时间，在前一天的晚班时间内核对药品，以免出现用药错误。

2. 护理部设计新的医嘱查对登记本，细化核对医嘱的时间段和频次，由原来的三个班次的医嘱查对改为现在的五个时间段查对，并签名，真正做到医嘱班班查对。

3. 科室严格执行交接班制度，除了书面交班，床头交班外，对于容易遗漏的琐事可以在护理微信群里及时告知。

4. 科室设定退药专区，要求退药单和所退药品核对无误后放入退药专用盒，避免造成“账物不符”。

5. 科室指定质控护士检查低年资护士工作，看平时工作中是否落实对医嘱的查对和工作流程，护士长对质控护士进行督导，并纳入一级质控，月底进行绩效考核。

6. 护理部在三级质控检查中，重点督导护理人员对医嘱查对制度与流程、各班工作流程、交接班制度的执行情况。

追踪落实

制定出改进方案，并非事情的结束。RCA小组还通过护理部、科室等进行定期与不定期的跟进与组织督导，保证按规范有效落实，并运用PDCA循环法对改进后的结果进行评价。

事实上，从2018年9月到12月实施改善方案的三个多月里，未再发生一例用药错误护理不良事件。各级护理人员执行力均得到提高，各项制度和流程也落到实处，并继续维持。杜绝了很多用药错误的漏洞，同时保证了其他药物和治疗的准确性，确保了护理用药安全。

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